成大醫院神經科
林志勝教授
On Doctoring課程期中報告
我在IRB工作了好多年，因此隨心就寫出了「期中報告」！
成大醫學系在2011年9月推出On Doctoring課程，目的是要給六年制的醫學系學生，從入學開始就提早接觸臨床環境與事物，加深他們體會醫學人文與基礎醫學的實用性，並讓學生提早熟悉臨床環境與氛圍，以便五年級進入臨床課程時不會再有摸索期。2011年開始先以七年制最後三屆的學生選修(開放當年一、二年級學生選課)，試辦兩年並作必要的調整之後，於2013年9月開始從第一屆六年制學生全面實施。今年(2019)第一屆六年制學生即將畢業，應該是個適當的時機，寫下第一期的期中報告，內容著重於課程安排細節，以及初步進展；為了做為某種程度的紀錄，部分內容稍嫌繁雜，就請看官忍耐。
On Doctoring課程在成大醫學系是必修，一至四年級共八個學期，每學期1學分。以目前成大醫學系的學生人數，大約有350位學生同時在修此課程。參與此課程教學的老師有50位左右，都是成大醫院各臨床科的主治醫師，以中生代(介於40歲至50歲)為主力，也有少數較資深的教授級主治醫師。學生在四年之中都會有一位固定的指導老師(以師徒相稱)，每位老師每一個年級以不超過2位學生為原則，因此每位老師帶領6至8位學生。
一年級新生剛入學會安排8至9堂的教室演講課程；開學之後每週一次，大約持續兩個月，邀請在不同領域貢獻的醫師來演講，內容例如目前在政治界服務的醫師演講「從醫轉政」；女性外科醫師演講「工作與家庭的兩全，女性醫師的觀點」；夫妻兩人皆是醫師的演講「醫學與管理之雙人枕頭」；資深醫師文學家演講「望川流域裡的醫學人文」…等等。課程行政系統則利用這兩個月製作學生進入醫院的識別證、幫學生套量製作制服(滾綠邊的長袖短白袍)，更重要的是利用這兩個月，由四年級的學長姊帶領剛進來的學弟妹練習洗手、戴口罩，並了解感染控制的各項知識。這些都完成之後才將學生分配到各個臨床老師門下，允許他們進入醫院開始見習。
課程並沒有設定學生一定要進行過那些臨床觀摩，而是由帶領的老師自由決定，或由學生主動學習，唯一的原則是「early clinical exposure」，每學期至少要36小時。從過去八年來的登錄中，總共有50個不同的見習單位或活動，包含了門診、急診、住院病房、手術、加護病房、血液透析、各種治療室、產房、嬰兒室、病理部、心導管、內視鏡、腦波室、藥劑部等一線醫療單位；病歷室、營養部、社工室、醫療事務部、警衛室、寧靜軒等醫療支援單位；精神科日間病房、外出觀摩居家護理照護、隨病房護理師值大、小夜班、參與安寧療護個案討論等等。另外，部分學生也由老師安排參訪院外相關機構，例如衛生局、衛生所、消防局、救護車見習、洗腎中心、護理之家、精神療養院、失智症日托中心、健保局、藥廠等等。
雖然我們並沒有要求每位學生都要經過哪幾項觀摩或體驗，但我們希望學生能循序漸進學習，由觀察進入體驗；由一般認知進入專業了解，因此課程針對每一個學期訂定一個必學的核心能力，從第一學期到第八學期各是：了解醫師生涯、了解醫療體系與社會的互動、了解醫療團隊的分工合作、進行有效的人際溝通與團隊合作、了解基礎醫學知識在臨床上的應用、有效搜尋醫學資料並研判資料可信度、具備成熟的生命態度及科學精神、具備基本的臨床學習能力，並針對每一個核心能力設定2至3項能力指標，每一位學生都須完成該學期的核心能力指標，才有機會獲得該學期的學分。
二年級核心能力指標之一：完成一個團隊合作計畫發表
一開始我們就設定，每週三晚上是這個課程的溝通時間，隨口稱為「聊天課」，從2011/09/21第一次聊天課開始至今已近入第8年，每個星期三晚上18:00至20:00在成大醫學院四樓簡易餐廳，任何有修On Doctoring的學生都可以來「聊天」，學生可以隨意來、隨時走，但只要來就有一份免費的晚餐。透過這個聊天課，可以知道學生遇到哪些衝擊、有那些收穫，課程設計與方向需要有些調整；有些內科醫師的徒弟希望能有手術觀摩，外科醫師的徒弟希望能看看心導管醫療，因此我們安排每個寒暑假都持續辦理許多的臨床體驗，讓學生跨師父的觀摩，同時讓學生有機會跟隨護理、營養、社工等同仁學習。
聊天課分享：學姊正在報告她如何進入原始雨林做研究
逐漸的，聊天課的內容超脫On Doctoring的課程範圍，大至理想與哲學思維的辯證，小至與同學、家人的吵架與相處，無所不談。然後學生們主動發起，要利用這個時間分享個人的學習成長經驗，因此從四年前開始有「聊天課分享會」，每學期2至3次，題目有：「『看見台灣』影片心得」、「印度垂死之家志工經驗」、「為什麼要學社會學」、「健保核刪制度的了解」、「無題的爭辯」、「醫師、獸醫師如何共同對抗新世代健康難題」、「給醫學生的數位時代備忘錄」、「醫學生與非醫學生」、「電影與我」、「楚辭的文學與神話」、「淺談嘻哈」、「Time waits for no one, and it won't wait for me.」、「出國經驗、技能以及語言學習」、「探索X斜槓X商管」、「一場COP小旅行」、「醫學生的國際參與與外交工作」、「自學日文的訣竅與經驗分享」、「走吧，進雨林了！」、「你不知道的黑暗料理界！」，最後這個題目竟是一位學生分享他如何在醫學系三年級時考取廚師證照的過程。簡易餐廳老闆說他們也要為醫學教育提供一些貢獻，於是我們在「聊天」時會有免費的果汁、飲料、紅豆湯、炸薯條、餅乾…；這可能是我作為一個大學老師將近三十年來，最有價值的一段教學經歷。
聊天課分享：學長正在報告健保審查制度
除了這些幾乎完全沒有結構化的課程安排之外，我們也偶而播放電影與學生一起觀賞與討論，舉辦多場的外賓演講，安排IRB同仁給學生上課來提早了解人體研究的倫理與法規，要求學生每學期寫兩份報告。除了師父們的各顯神通之外，醫院內的護理部、藥劑部、營養部、社工部…等等，也都非常積極地協助這些學生的學習，尤其是學生們經過這些體驗之後，了解各工作領域之間的合作關係，更能體諒其他同仁的辛苦，這從與學生的聊天或書面報告之中都可以感受到學生們的成長。
再來要寫初步的結果了；誠實的說，學生的學習成效並沒有想像中的美好！
大概與其他所有的課程一樣。從學生所交的報告以及老師的反應中可以看出來，有三分之一的學生只是在混，應付每個學期該有的36小時學習時數，勉強完成核心能力指標的要求，只求及格；另三分之一的學生穩紮穩打，算是認真完成課程所需的要求，有令人滿意的收穫，但可能個性使然，無法積極自我成長，擴展學習的機會；其他三分之一則非常積極，對臨床事務展現很高的興趣，會主動要求自己了老師幫忙聯絡醫院內的各個單位，安排可以去見習，這些積極的學生，因為觀摩經驗豐富，老師們會在適當的時機，指導他們做一些簡單的臨床協助工作，例如刷手上手術台擔任助手；協助內視鏡、心導管等檢查；幫忙安寧照護病人洗澡、翻身…等等工作。
目前學生學習成效仍以百分制作評估，由兩大項目作為主幹，其一是核心能力指標，任一項核心能力指標在學期結束前沒有完成，則該學期就不及格；其二是每位老師對自己徒弟的評分佔學期成績60%，另加上累計學習時數(10%)、書面報告(10%)、核心能力指標完成的完善程度(20%)等等作為學期成績。從六年制醫學系開始至今已經10個學期，個別老師所評自己學生的分數，每個學期都有最高的100分，以及最低的0分！為了避免老師之間的評分差異，所有老師的評估原始分數會被調整成一樣的平均值與標準差，然後才計算學生的學期成績。累計這10個學期至今，總共有7個人次學期成績不及格而重修，及格學生的成績分布則從60分到100分都有；因此在學生感受上，這可能是一個「硬課」。
有兩個特別的事件要說。
第一是在兩年前學生報告的抄襲事件；有一些能力指標是以報告的方式來呈現是否完成，由於每個學期的核心能力指標是固定的，因此同學們會有去年學長姊的報告可以參考，也由於這些能力指標報告歷年來都由同一位老師來評閱，因此可以發現有學生抄襲以前學長姊的報告，抄襲的程度不一，最嚴重的有整份報告與前一年的學長報告一模一樣，只換了名字。為了這件事，在學生成績送出之前，我們特別買了一個比對軟體，並請了一位工讀生逐份核對；同時在網路上公布請學生來自首。被查出抄襲的學生，有自首的重寫報告，該學期以60分計算，未自首的則重修。藉由這次事件，我們特別於次一學期向所有的學生上了一堂學術倫理的課程，也算是一個收穫。
第二件是學生因為了解而轉換跑道；六年制第一屆有一位同學，因家長的期待而考上成大醫學系，自己的興趣卻是在心裡學，我們知道之後，特別安排這位學生的老師是精神科醫師，讓他能充分了解心理分析在精神科領域上的應用，二年級之後再與他深入討論，他雖然已完全了解精神科的所有臨床醫療，但仍表示這不是他的興趣所在。於是我們幫他寫了推薦信，也順利申請到香港中文大學修習心理學，已經以非常優異的表現取得學位。我不禁在想，如果他到了醫學系五年級，才發現自己興趣實在不適合當精神科醫師，不知人生的道路會更好、還是較差！
我知道這些結果都還無法總結，好、壞仍無法論定，即使非常混的學生，也被我們逼著從一年級開始，每個學期至少有36小時的臨床接觸與觀察，會不會有潛移默化的影響，實在無法定量；一位曾經不及格而重修的學生，之後表現令人刮目相看，連原來給他不及格的師父，也在重修時給他很高的成績。
幾位已經五、六年級的學生，到了臨床課程時深深體會到之前On Doctoring課程安排的深意；尤其在臨床上到其他醫院交換學習時，接觸到其他學校的同學，感受到自己更為成熟之處。這些學生會寫emails給我，感謝我們安排了On Doctoring課程：
「…到現在回頭看就更覺得這是個珍貴的機會，因為它好像已經潛意識地改變我很多事情，不只是提早熟悉醫院環境，知道自己想做甚麼，其實也有學到應對進退，在醫院學習行走不應影響他人工作等等。…」；
「…每個學期的期末當下，都覺得指標好麻煩，不過回頭看的時候，每一個過程，包含訪問患者、了解醫院非醫療人員的工作、查資料的能力、讀懂並分析病歷，到最後自己開始寫一個病歷，這整個過程在我看來是圓滿而為未來一步一步鋪路的。…」;
「clerk這半年…就會輾轉想到大一大二的時間，就算我只是個什麼都不懂的大學生，比路障clerk還要在更路障，一點knowledge都沒有，臨床上的師長們以及學長姐依然是那麼有耐心地在教導我們，讓我們可以有這麼好的環境以及資源去參與OD課程，…」;
「成大讓我們與其他醫學系不同…在這次的年會中，與許多醫學系學生的討論過程中，我發現切入點有極大的不同，…我們能夠因為在醫院與醫療人員的聊天知道較為真實的醫療環境及問題和可行改善方式，…也能夠直接切入醫療及法律層面的議題，有一位他校的學長對我們的教育及思考感到訝異。…」
這個學期開始，之前七年制試辦時選修此課程的學生，已經回來在擔任第一年住院醫師(R1)或不分科住院醫師(PGY)，他們會找空檔於週三晚上來參加「聊天課」，對現在正在修On Doctoring的一至四年級學弟妹指導如何學習，這是我感到最欣慰的一件事。
五年之後我就必須要退休，在還沒到這個時機之前，一定要找到一位接續主持此課程的年輕老師，趁我還沒退休的這幾年，可以慢慢逐漸交接。
從一開始以選修試辦至今，課程實施八年後寫了這個第一期期中報告，再過八年後，修過On Doctoring課程的學生將會完成住院醫師訓練，開始進入可以獨立執行醫療工作的主治醫師階段，期望有人可以寫下第二期的期中報告，看看這些醫師是否比我們更優秀；然後再過八年，這些醫師將成熟為醫界的中生代主力，也會是On Doctoring課程的老師群，我期待有人寫下結案報告，而我看得到這些後續的報告。