國立成功大學醫學院醫學系內科學科 副教授
國立成功大學醫學院醫學系 副系主任
國立成功大學醫學院附設醫院內科部一般內科 兼任主治醫師
鄭修琦
從傳統醫德「大醫精誠」看現代醫師「專業素養」之培養
孫思邈(西元581年至682年,唐朝),為史上著名醫師,素有藥王之譽,其在「備急千金要方」第一卷論述「大醫精誠」,成為當代或是後世講述醫德極為重要的文獻 [1]。以白話文言之,所指即是好的醫師,要有精湛的醫術,且要具備惻隱之心,救治受疾病所苦生靈之高尚品德。這傳統的醫德觀念在現今社會,是否仍具有其價值?若有,我們要如何融入現今之醫師訓練中呢?
近年來,國內的醫學教育學者與專家,引進美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 所提出醫師養成過程所需培養的六大核心能力 [2]。在這六大核心能力之中,「專業素養」(professionalism) 較難望文生義,多數醫學生或受訓醫師不解其意,甚至有誤解。「素養」,所指為何?意即展現出平常訓練成果與修養,這包含了外顯與內隱兩項特質 [3]。顯示在外的是展現訓練的成果,而隱藏於內的是影響行為的修養。對社會來說,某一職業的「專業素養」,是其從業人員要能展現符合社會期待的訓練與修養 [3]。如同我們對於司法人員要能公正廉明,毋枉毋縱的期待一樣,社會對於醫師的「專業素養」也會有所期待,然而,期待為何?
社會對於醫師的「專業素養」的期待,不外乎是醫師要具有良好的醫術以診治病痛,以及能誠信地對待病人。而我們要如何培養醫學生與受訓醫師有關「專業素養」的能力,才能符合社會的期待?專業素養能力較難以講堂授課的方式教學,而其適合的方式應是潛藏課程(hidden curriculum)與組織文化(organizational culture) [2]。因此,不僅教師要以身教等典範教學(role modeling)以潛移默化方式指導,而且醫院裡的醫師與同仁亦有責任營造組織文化。然而,潛藏課程與組織文化之教學較難以具體化,要如何才能在臨床工作中指導醫學生與受訓醫師「專業素養」?
臨床工作中,醫師最常做的事情便是與病人之間的醫學面談 [4],不論是剛住院時的收集病史,或是後續的解釋與計畫。因此如何藉由最常做的病人照護(patient care)與醫學面談,來訓練與評估醫學生與受訓醫師的「專業素養」,便是可思考的課題。醫學生與受訓醫師在病人照護中經常需要為病人安排檢查與治療,檢查與治療若具侵入性,則需取得病人的同意書。而從檢查與治療適應症的安排,到同意書的解釋與取得,正可做為觀察與訓練一位醫學生與受訓醫師是否具備「大醫精誠」之專業素養。
試舉一例,罹患食道癌的病人,從初診斷到後續的治療,其過程病人將接受多樣檢查以及治療。從最初診斷需接受胃鏡,切片,內視鏡超音波和電腦斷層,以及經診斷評估後,病人可能需要接受植入式人工血管注射座(Port-A)的置放與同步放射治療與化學治療(concurrent chemo-radiotherapy, CCRT)等 [5]。在治療過程,也需要再次接受各種檢查來追蹤治療反應,甚至後續仍有可能需要接受手術以切除腫瘤。事實上,食道癌對現今之治療反應不佳,因此有相當多的臨床試驗在進行,隨時有新的研究報告發表,檢查與治療方式並無絕對的標準。
台灣的流行病學資料顯示,罹患食道癌的病人,9成為男性,社經地位普遍不高,而約1/4的病人發病時不滿50歲 [6]。姑且不論病人年紀,性別,所受教育水準為何,任一人對此突如其來的疾病,一時之間實難以接受,可能會產生擔心害怕等情緒。若發病時正值壯年,為家庭經濟之支柱,情緒反應可能更為複雜。病人從出現症狀就醫,接受檢查,到被告知結果,短短時間,各式檢查與治療處置紛至沓來,病人必須在匆忙之間盡快做出決定,以配合醫療。此外,病人接受何種檢查與治療,主導權幾乎都在醫師身上,有多少病人能明白並理解這些檢查以及治療是什麼,為何要做,有何好處,是否有必要性?病人在簽下同意書的當下,真的理解所要接受檢查或治療的相關資訊嗎?甚至,病人是否相信醫師是將病人的利益置於其他利益之上?醫師值得信任嗎?
醫療決策層級可依照不確定性與風險性高低,區分為簡單同意(simple consent),知情同意(informed consent)和共享決策(shared decision making) [7]。以食道癌來說,診斷時所安排的胃鏡,切片,電腦斷層,到內視鏡超音波,屬中高風險但具低不確定性,因此在醫療決策層級屬於取得知情同意 [7]。而知情同意的取得包括了醫師的告知,病人有能力理解,以及在不受脅迫下自願做成決定這三要素。更進一步地說,醫師告知之內容,應是給予病人做成決定所須之資訊,包括檢查與治療的方法,預期結果,利弊得失,其他替代性選擇,以及延誤治療之後果。醫學生或受訓醫師在決定安排何種檢查與治療時,就要能展現整合這些資訊的能力,也就要知識(knowledge)層面上要能「應用」(application)食道癌的實證醫學,以及「綜合」(synthesis)考量病人共病症,生命曲線等各種狀況做出判斷 [8]。具有這些能力,才能安排合乎病人需求的檢查與治療。而解釋與計畫過程的人際與溝通技能(skill)能力,要能「機械化」(mechanism)地說明醫師必須告知之內容,以及過程中回應病人各種非預期的疑問與情緒等「複雜外在反應」(complex overt response) [9]。而決定這些行為表現的中心,是隱藏於醫學生或受訓醫師內心的修養,也就是態度(attitude)上必須能誠實「評價」(valuing)各種實證醫學知識,進而應用於病人身上。甚至於將來成為主治醫師時,決定採用何種治療,是否讓病人加入臨床試驗等,更要具備「組織」(organization)與「內化」(characterization)能力以解決利益衝突 [10]。此外,因食道癌進展之速度快,死亡率又高[6],醫師是否會以疾病極度惡性為由,以時間寶貴作為脅迫,要病人盡快做成決定,盡快開始接受治療?醫師在「專業素養」所具備的內隱特質,便是願意尊重病人,如同共享決策裡所指的,醫師取得病人同意的過程要將病人恐懼,希望和價值觀列入共同討論。
醫學知識日新月異,醫師必須隨時進修以更新其實證醫學之知識與技術,並應用於病人身上。這就是「大醫精誠」中,醫師必須在知識和技術上持續地進步以維持「精」湛的醫術;而醫師安排病人各項檢查與治療,是基於病人的最大利益,這是醫師必須維護的「誠」信 [11]。這「精誠」之「精」便是知識與技能經訓練後的外顯行為,而「誠」則為態度經修養後的內隱特質。這「精誠」兩字解釋了醫師在知識、技能與態度的要求。因此「大醫精誠」的觀念,不僅在古代,甚至在現今社會仍可成為一位醫師之職業價值觀,具體說明了「專業素養」之內涵,而這正可回應社會對於醫師的期待。
因此,雖然「專業素養」十分抽象,我們仍可以在每天工作中,透過病人照護,如檢查治療的安排與同意書的簽署,適時提醒醫學生與受訓醫師去認識「專業素養」之內涵與細節,如同傳統醫德「大醫精誠」一樣,使之能具體地落實六大核心能力的訓練。;
References