成大醫學院醫學系
生物化學暨分子生物研究所
何月仁
基礎老師開臨床推理選修課？從學習觀點出發
在成大負責教授生物化學已有33年的歲月，幸運受過創院院長黃崑巖教授的人文洗禮，承襲他「照顧」的理念，所以教學與輔導工作幾乎佔據大半的時間，幸好也得過一些獎項，否則在大學沒有全力拼研究可能會被視為異類。長期以來學生輔導讓我多瞭解學生在生活與學習上可能遭遇的問題，也體認到，要幫助醫學生解決學習問題就必須深入了解臨床實境的運作：醫師如何診治病人、需要具備哪些能力？這些能力如何養成？又可能會面臨哪些障礙？如何克服等等。一開始用基礎科學的思維邏輯真是很難理解「臨床」運作，幸好有另一半的臨床經驗也見證他的成長心路歷程，加上輔導工作時歷屆學生的分享，讓我有機會浸淫於臨床思維與醫師的養成過程。前後歷經近二十年間的學習，逐漸體會Willian Osler所說 “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” 的意義，以及Abraham Flexner “…the years of medical school provide only the beginning of a commitment to continuing, lifelong education. ” 的道理，並充分運用在輔導學生的臨床學習、思維課程的規劃，所以楊朝鈞醫師邀稿時，沒遲疑就答應了。
我歷年對新生講的第一堂課都是「醫學新鮮人應該知道的事」，每次總苦惱著要如何keep住新鮮人這種專注的眼神、求知學習的精神到畢業。隨著學生專注目標愈多元，教學現場老師的舞台就愈縮減；但我們承擔培育明日醫師的責任以及無數病人的期待，所以每當洩氣時總想到一位醫界大師說「現在每年能教好一、二位學生就很滿足了」。這句話總會讓我重燃教學熱情，大師尚且如此，何況是我，努力能教好幾個算幾個吧！
醫學無法只靠念書自學，醫師的養成，除知識持續累積、終身學習之外，臨床經驗扮演很重要的角色，所以醫學教育才有見習、實習、住院醫師養成階段，與「從做中學」的學習理論不謀而合；經驗可以提供醫師透過病情的pattern或統合病態生理來診治病人；其實，「教學」也是如此，該教什麼、如何教都只是初階，而想到該教知識還是學習方法是進階，能進而啟發學生學習動機則是更高層次的教學，需要老師融會貫通知識並結合足夠的教學經驗、對學生專業需求以及學習困難的瞭解，扮演learning facilitator角色，才能輔助學生有效學習。隨著科技進步、網路發展，醫學知識量持續倍增，學生的負荷確實愈來愈重，幸好學習工具也不斷翻新，加上愈了解能活用知識才是有效學習，所以老師的角色應該教學生釣魚而不是給魚吃，很多年前二年級的生化課程我就不讓學生背代謝機制，取而代之的考試題目則是問答題，要學生用生化學理解釋「為什麼糖尿病病人會有體重下降情形？」等類似問題，引導學生要有不同生物分子代謝機制的思考、統整概念；還有一點也是啟發式教學相當重要的就是要取得學生信服，學生才願意遵循，這是最需要奮鬥的一環，即使到現在，我都覺得還需要持續努力。
二十年前的醫學課程，很少有臨床與基礎整合的規劃，學生進入臨床後，如何統整過去基礎與臨床知識，大多由學生自己摸索，每天round 來round 去，面對浩瀚的臨床知識和潛規則，習慣地認為被電就是學習，可以想見當時四五年級學生的痛苦，為協助學生學習，所以攬下四下「臨床生化學」的選修課 (早期醫學教育並沒有「臨床思路」的名詞)，與另一半研擬專屬於醫學生的「臨床生化學」，開啟基礎與臨床結合的課程，以現在觀點來看，當時也只是基礎與臨床個別談同一個疾病，幾年後課程開始加入生化數據的解讀與應用，正式結合基礎與臨床，也可能因為這樣，那時曾有過全班2/3同學選修的紀錄；後來醫學四年級課程開始引進Problem-based learning (PBL)教學，也有了基礎與臨床整合，我們的課於是進階藉由case-based的教學方式，讓同學在老師、醫師的引導之下，以案例介紹的互動式討論，教導學生如何看病如何思考；而當醫學教育啟動block教學改革時，這門課進而更著重在思考路徑的學習，讓同學熟悉approach案例的過程，強調病人症狀有關的病態生理、檢驗數據的判讀、以及專業醫師如何抽絲剝繭而下診斷，思考的邏輯是什麼，目的是讓學生不害怕學習case，進而喜歡探討case，啟動自主學習的機制。為符合現今課程實質內容，這門課也在2015年正式更名為「臨床思路」。
醫師的學習歷程相當辛苦，對於學生的成熟度與抗壓性都是考驗，從三十年間學生輔導的問題型態以及學習態度就可以體會到時代的變遷。六上的「臨床生化案例特論」(將改名「臨床推理」)，是見證很多學生進入醫院見習時深感基礎與臨床概念不夠紮實的困擾，因應學生的要求在2008年，以case-based 以及coaching的模式，針對六年級生規劃複雜案例的討論與推理課程，並多邀請幾位內科系醫師加入陣容，期望可以讓同學複習與學習相關專業知識，以及臨床處置，同時也訓練同學更多元繁複的邏輯思考、因果判斷、臨床推理以及鑑別診斷等能力。週四下午讓學生可以再回醫學院學想學的課，是成大特殊的規劃；但由於是專業選修課程，所以歷年修課人數大約都在十五位左右，也正是案例討論可以達到最佳互動的人數；而高年級在臨床見習工作忙碌之餘還有意願回到課堂，大多動機較強也因此出席率很高，加上有見習經驗，所以提問回答問題都顯得主動、積極，對學習收獲的期待也很高，這對臨床醫師很具挑戰；不過歷年來多是四年級上過課的學生再回歸持續學習，所以對老師的信任度高，討論案例互動頻繁，氣氛輕鬆愉快。也許有點像菁英教學，但學生畢業後的表現與風評也的確都相當受肯定。
而六下的「臨床推理特論」，是2014年應即將上任intern的同學要求而加開，可以理解學生在進入intern 前的不安，期望老師及醫師可以持續提供思考磨練，並聆聽更多臨床經驗的分享；學生想學，老師當然義不容辭；本課程的規畫多加入外科醫師，案例的選擇擴及內外科系，並且都是經典、複雜或困難診斷的真實案例，所以除了相關專業的學習之外，也訓練同學鑑別診斷、臨床推理以及臨場處置等能力，並累積臨床案例的接觸經驗，以加強未來擔任intern時面對問題的信心。
當六年制醫學教育時代來臨，我恰好擔任第一屆基礎總導師，所以花了很多功夫了解學生課程變革以及未來發展。深感學習時程縮短，也重新思考學生能力建構要如何因應；為讓學生在進入四下的「臨床思路」前，可以具備初步臨床概念，以利思考路徑的學習，因此在2016年針對四上學生規劃基礎與臨床概念銜接的課程「醫學臨床生化學」(將改名「臨床概念: 從基礎到臨床」)，期使學生即早熟悉臨床思維；課程設計讓學生自學病態生理，於課堂分享重點並回答臨床有關問題，達到「自學」與「共學」的目的，也搭配相關案例介紹，在老師與臨床醫師的引導討論之下，嘗試統整過去所學的基礎醫學知識，並與臨床表徵做連結，讓學生了解臨床與基礎思維的差異，也認識何謂clinical reasoning 與thinking process，啟發思考、學習動機，培養自主學習的能力。
綜觀以上四門選修課，從基礎到臨床，縱向統整銜接，主要目的都是藉助資深專科醫師對案例的解析，以豐富臨床經驗來引導、啟發學生興趣，並懂得自主學習，以及進入見習前或之後臨床思考、推理技能的建構，讓學生帶著勇氣與臨床概念進入臨床見習，即使臨床團隊在床邊忙碌、無暇關照之下，仍能自行初步掌握重點，能夠知道該學、可以學的有哪些，並能自主複習、加強背景知識，或有機會時重點提問，而課堂則永遠提供他發問解惑的機會，期望學生都能建構紮實臨床推理核心能力。
關於臨床思考與推理技能的培育，依據國外及個人的經驗顯示，透過案例解析(case-based)與臨床醫師的引導練習(coached)，可以有效協助醫學生建構批判思考、邏輯能力，啟動自主學習並統整基礎與臨床的知識，也讓學生逐漸習慣臨床推理過程，把「所唸」、「所想」與「所見」的東西融會貫通、臨床推理的技能愈趨純熟，並與見習的床邊學習順利接軌。所以課程規劃邀請資深臨床醫師參與，在四年級「臨床概念」及「臨床思路」，邀請一位醫師負責，讓學生習慣同一臨床思維路徑，快速入門；而高年級的「臨床推理」及「臨床推理特論」課程則加入四位醫師引導案例討論，以擴展學生多元推理模式的學習。而我除規劃負責所有課程內容安排、準備與協調工作之外，由於是生化代謝專長，相當於內科系的基礎科學，所以會適時引導學生回釦相關生化機制，加深印象與理解；此外，也隨機於課堂或於課後透過社群，引導臨床學習概念的建構，並鼓舞、輔導學生的動機與興趣；所以我的角色是mentor、facilitator、organizer以及prompter。
基礎老師開臨床相關選修課，一開始不免有幾分掙扎，何況成大醫學系的老師不領鐘點費，所以多開課惟因念茲在茲學生培育與病人福祉；回頭看三十多年的生涯，細菌致病機轉研究可說是興趣，但教學是更有意義與價值的責任。教學與研究永遠像翹翹板很難平衡，雖然過去偶有犧牲升等到底是不是明智之舉的念頭，但這幾年看到「教學」風潮崛起，老師角色開始重新受到關注，讓長期努力耕耘這塊並重視身教言教的我感到雀躍；另外，這幾年也見證曾經教過的學生陸續榮獲優良教師備受他們學生的讚許。十年樹木百年樹人，或許成功不必在我，理念的傳承更勝於一切。
學生課程學習心得部分摘錄如下:
| 「我覺得這門課最大的亮點，就是像一座橋梁，連結過去所學和未來應用。同時也包含老師所說的—如何想事情與怎麼學。當我們真正進臨床時，很多時候都不知該從何學起，在旁邊看，也不知道重點是什麼。要怎麼學，我覺得就是一個最大的課題。這堂課，可以幫助我們慢慢建立起這個概念。」(四上臨床概念) |
| 其實對於case探討，從最初的陌生，甚至會有些害怕，到後來看了越來越多case後，就不會感到那麼恐懼，也會試著回想四年級block課程中教過的很多知識，將它們串連在一起。而且，我覺得探討一個case的過程其實蠻有趣的，可以有很多想法，然後一步一步找出最後的關鍵。(四上臨床思路) |
| 「老師挑的case都很具有特色而且有趣，通常是以一些non-specific symptoms來表現，我們跟著老師一步一步把常見的疾病排除的過程中，可以學習到以後第一線處理病人時需要考慮的問題，而後再進階想一些較少見但重要的disease。」(六上臨床生化案例特論) |
| 「我覺得這門課對我最大的幫助是讓我可以多思考，擺脫科與科的限制去想病人的問題；….」(六上臨床生化案例特論) |
| 「基本上這堂課對我來說就是不斷的挖掘自己的不足，還有不斷的修正形塑自己思路的一個催化劑，不知不覺一學期已經結束，剩下不到半年要成為intern，在這樣的緊張情緒之中，有這堂課對於我無論是知識層面或是心靈層面（被指引的感覺XD）來說都很有意義。」(六下臨床推理特論) |
所有規劃設計的一系列臨床推理學習課程:
| 學 期 | 課 程 名 稱 | 現今課程目標 | 開課時間 |
| 四上 | 醫學臨床生化學 (將改名:臨床概念: 從基礎到臨床) | 基礎與臨床銜接、臨床概念入門 | 2016年-迄今 |
| 四下 | 臨床思路 (原臨床生化學) | 臨床思考路徑學習 | 1997年-迄今 |
| 六上 (現改五上) |
臨床生化案例特論 (將改名: 臨床推理) |
臨床推理、臨床決斷 | 2008年-迄今 |
| 六下 (現改五下) |
臨床推理特論 | 複雜與診斷困難之經典案例的臨床推理、pre-intern準備 | 2014年-迄今 |
註: 隨開課時間的時代背景以及醫學教育改革，教學重點隨之調整，這是課程名稱更動的主因。
參考文獻
