成大醫院家庭醫學科
吳晉祥教授
美國家庭醫學教師學會對於家庭醫學clerkship課程之總結摘要
目前國內各醫學院醫學系有關家庭醫學clerkship 課程內容並無一共識版本，而且存有不少差異。美國家庭醫學教師學會(The Society of Teachers of Family Medicine、STFM)在2018年提出所提出有關家庭醫學之National Clerkship Curriculum第二版1,2，其內容較為完整，可作為國內家庭醫學clerkship內容之參考，有興趣者可以從參考文獻2找出全文，進一步深入其內容。美國STFM指出Family Medicine Clerkship Curriculum係一種資源，並非強制性，其主要是提出一些常見、且重要之課程內容清單，提供醫學生家庭醫學clerkship期間所必須經歷之核心課程內容的參考。以下以就美國STFM所提出之醫學系學生家庭醫學clerkship課程內容之總結摘要(executive summary)3做介紹。
美國Family Medicine Clerkship Curriculum包含五個部分，即1)家庭醫學之原則(principles of family medicine)、2)急性表現(acute presentations)、3)慢性疾病(chronic diseases)、4)健康維護(health maintenance)與疾病預防(disease prevention)、5)家庭醫學在健康照護的角色(role of family medicine in health care)。
1)家庭醫學原則(principles of family medicine)
教導家庭醫學clerkship必須包含下列主要原則：生物精神社會(biopsychosocial)模式、周全性照護(comprehensive care)、連續性照護(continuity of care)、有脈絡照護(contextual care)、協調性/複雜性照護(coordination/complexity of care)。並聚焦於下列領域：以病人為中心的溝通技巧、精神社會的認知、病人衛生教育、訊息之收集與評估、終身學習、考量個人於家庭、社區與文化的狀況、可近性之障礙、品質與安全。
2)急性病表現(acute presentations)
在clerkship結束時，醫學生對於表一之每一症狀必須能夠做到下列。
(1) 鑑別該症狀之常見原因。
(2) 認清該症狀之危險情況。
(3) 執行該症狀之聚焦病史與理學檢查。
(4) 領會該症狀之診斷流程步驟成本效益的重要性。
(5) 描述該症狀之常見與危險之診斷的初步處置。
3)慢性疾病(chronic diseases)
醫學生對於表一之每一核心慢性病必須能夠做到下列。
(1) 發現並應用該疾病之診斷標準。
(2) 發現並應用該疾病之監控策略。
(3) 引導出該疾病之一聚焦的病史，包括遵醫囑性、自我照顧、與照護之障礙。
(4) 執行該疾病之一聚焦的理學檢查 - 併發症之發現。
(5) 評估該疾病之改善或惡化。
(6) 描述該疾病之主要治療模式。
(7) 提出一以實證為基礎的治療計畫，包括藥物與非藥物治療、適當監控與三級預防。
(8) 能與其他健康專業人員適當溝通，例如物理治療師、營養師與諮商師。
(9) 列出一慢性照護診察紀錄。
(10)能尊重的與未完全遵從治療計畫之病人溝通。
(11)使用病人了解的語言，並尊重的衛教其相關疾病；在討論中，如有必要，請病人解釋任何新的想法。
4)健康維護(health maintenance)與疾病預防(disease prevention)
醫學生必須能夠做到下列。
4.1)成人部分
(1) 定義幸福安適(wellness)且超越沒有生病(not being sick)的觀念。
(2) 定義初段、次段與末段預防。
(3) 發現可影響篩檢與治療策略之特定疾病的危險因子。
(4) 對女性而言，引導出其月經、婦科與產科病史全貌。
(5) 對男性而言，確認其性功能與攝護腺健康相關之議題與風險。
(6) 運用改變模式之不同階段與使用有動機性的面談，來鼓勵生活方式調整，以支持幸福安適(wellness)，例如體重減輕、戒菸、安全性行為、運動/活動/營養/飲食。
(7) 提供健康促進(health promotion)與疾病預防(disease prevention) 。
(8) 討論一個以實證為基礎、有階段式之步驟的戒菸諮詢。
(9) 發現並運用目前成人疫苗接種指引。
(10)對於表一之核心健康維護議題，與適合篩檢者討論，並討論篩檢方法。
(11)對於任何年齡、性別之核心健康維護議題，發展一健康維護計畫。
4.2)兒童與青少年部分
(1) 敘述兒童預防性照護之核心成分 – 健康病史、理學檢查、疫苗接種、篩檢/診斷檢測與預期性導引(anticipatory guidance)。
(2) 發現健康風險，包括意外與非意外傷害、虐待與疏忽(neglect)。
(3) 在兒童執行理學檢查。
(4) 發現不同發展階段與偵測對於預期成長及發展程度之偏離。
(5) 認清不同年齡族群之正常與不正常理學發現(physical findings) 。
(6) 發現並運用目前疫苗接種指引，且能夠依適應症執行，包括接種不完全者之補接種流程。
(7) 發現並執行各年齡所建議之適當篩檢。
5)家庭醫學在健康照護的角色
在clerkship結束時，醫學生必須能夠做到下列。
(1) 比較有無以基層醫療為基礎(primary care base)之國家的醫療指標。
(2) 比較美國與其他國家平均每人的健康照護花費。
(3) 討論基層醫療可近性與健康不平等的關係。
最後要提的是美國 Family Medicine Clerkship Curriculum已獲STFM、American Academy of Family Physicians、Association of Departments of Family Medicine (ADFM), Association of Family Medicine Residency Directors (AFMRD)及 the North American Primary Care Research Group (NAPCRG)所認可，而其最終目的是期待每一位學生在家庭醫學clerkship結束時，必須能夠具備有下列能力：
- 能討論家庭醫學照護之原則(Discuss the principles of family medicine care)
- 對常見病情表現能收集訊息、構成鑑別診斷、提出初期評估與治療計畫(Gather information, formulate differential diagnoses, and propose plans for the initial evaluation and management of patients with common presentations)
- 能對一或多種慢性病病人作追蹤處置(Manage follow-up visits with patients having one or more common chronic diseases)
- 對所有年齡及性別病人能發展以實證為基礎之健康促進與疾病預防(Develop evidence-based health promotion/disease prevention plans for patients of any age or gender).
- 展現進一步查探病史、溝通、理學檢查與嚴格思考技能(Demonstrate competency in advanced elicitation of history, communication, physical examination, and critical thinking skills)
- 能討論在任何健康照護系統中家庭醫師所扮演的重要角色(Discuss the critical role of family physicians within any health care system)
參考文獻
- The Society of Teachers of Family Medicine. About the Family Medicine Clerkship Curriculum. http://www.stfm.org/Resources/ResourcesforMedicalSchools/STFMNationalClerkshipCurriculum/
AbouttheFamilyMedicineClerkshipCurriculum. Accessed Sept 30, 2018. - The Society of Teachers of Family Medicine. National Clerkship Curriculum http://www.stfm.org/Portals/49/Documents/NCC_2018edition_1.pdf?ver=2018-08-21-110402-027. Accessed Sept 30, 2018.
- The Society of Teachers of Family Medicine. Executive Summary. http://www.stfm.org/Portals/49/documents/FM_Clerskhip_Curriculum(v3).pdf. Accessed Sept 30, 2018.
