成大醫學院急診學科
紀志賢教授

關於師資培育

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1980年代當醫學生的時候，最常見的上課情景是幻燈機打開，教室電燈熄滅，陸續有些同學摸黑進來，有些摸黑出去，做課後講義及放映幻燈片的兩位同學是全班到下課前意識一定清楚的學生。那時全國每年醫學系畢業生約600多位，國考只需一次，通過率也高。學生時代很少被要求找論文，例如去內科見實習就把Washington Manual讀熟。萬一需要找論文，得先從大大本的Index Medicus紙本著手，從厚厚的一期一期一頁一頁目錄中，由關鍵字去找到期刊論文，再從圖書館查看有沒有訂閱這本雜誌。當時教授才是掌握到最多醫學新知和資訊的來源。到了七年級實習，學習模式著重於病史詢問，身體檢查，鑑別診斷，確定診斷，初階醫療技術，手寫謄抄住院醫師開立的處方。臨床教學並不著重病人在不同階段病程，也就是從急性、亞急性、慢性、到安寧緩和醫療的概念。超音波和電腦斷層才剛開始在臨床使用。那時公、勞、農保等約只佔人口六成，且大部分14歲以下的孩童及65歲以上的老人都沒有健康保險保障，很多事情是醫生講了算，知情同意、病人自主、說明義務、隱私保密、不同職系的醫療分工不被強調。當住院醫師時，沒有工時的概念，會不會被病人投訴，一半靠天賦、一半靠運氣。我們認為經驗累積越多，越會是好的臨床工作者，再加上專科和次專科醫師考試都不太難，只要醫院有缺，表現中規中矩，多可升任主治醫師。然後，我們變成身負臨床及教學重任的老師，除了熱心與否，教學概念多來自於上述住院醫師及醫學院時期的個人體驗，我們並沒有接受如何當一位稱職的醫學院老師，尤其是教學的系列完整訓練。
 

1994年筆者開始擔任急診主治醫師，面對教學第一個挑戰不是醫學生和住院醫師，而是配合衛生署緊急醫療網計畫，為了1995年即將通過的緊急醫療救護法，開始訓練消防隊員到院前救護。當時救護並不是消防隊員的法定任務，因此一直在思考怎麼讓一群在警校沒有學過，尚未有法律規範及保障，年齡從二十幾到五十幾歲，又得在繁重勤務下撥冗到醫院受訓，甚至是從台南偏鄉玉井、白河，遠道而來的消防隊員，覺得上課有趣實用，不打瞌睡。當時嘗試了很多的方式，希望能達到更好的教學效果，所以去夜市會注意攤販如何叫賣吸引觀眾，每天邊吃早餐邊觀摩華視空中課程教學。要理解消防人員辛苦，跟著救護車去看現場救護，鼓勵優秀學員擔任下一次的助教，努力激發消防同仁學習急救技術的動機，或是解決他們在地方幫忙民眾的出勤中遇到的緊急醫療問題(如蜂螫、救溺、火場)，更期待他們都通過 EMT證照。好幾年後才體會到，原來這些方式都是「成人學習」中自主、尊重經驗、需要與日常作業有關、以問題為中心來尋求學習材料、考慮內部動機及外部因素，也就是Knowles 關於成人學習(adult learning)理論談到的精神，這些都是很重要的臨床教學原則。後來反省，當時自己摸索雖然辛苦也很有樂趣，但倘若一開始就知道這些技巧與原則，教學一定會更有效率。
 

1997年參加EMS緊急醫療救護指導醫師訓練，加拿大來的老師教導了許多教學原理及方法，除了後來在台灣ACLS訓練時被廣為採用的3D (敘述describe、示範demo、操作do)教學技巧外，講師強調，老師就像導遊，要看所帶團員的背景來介紹風景。到一個古蹟區，較少旅遊經驗的遊客可能要詳細導覽解說；有經驗的遊客要告訴他們那些景點重點；而對具專業背景的遊客只要指出古蹟正確方向，他們會自己去探訪。熱愛旅行者並不一定代表就會是一位好的導遊，而且導遊除了需通過考選部專門職業及技術人員普通考試，也要有將豐富的風景名勝作簡單扼要介紹的能力，讓不同需求的旅客在短時間內了解景點的特色，並處理旅客生活、交通問題。又譬如一位鋼琴老師，一首樂曲，對初學的學生要求音要彈正確，中等的是節奏，程度最好的是需要彈奏出音樂的韻味。擔任醫(學)院教師，不需要通過教師專技普考，也不用修教育學分，但即使已經是專科醫師(熱愛旅行者)，但是在臨床上未必就會是一位勝任的老師(導遊)，需要充實自己擔任教師的角色，因材施教，因環境以及學生背景來達到課程的目標。
 

一些教育學習的理論，例如：如何應用認知(cognitive)學習理論進行知識(knowledge)傳授；使用行為(behavior)理論作技術(skill)學習；使用社會(social)學習理論的原則來影響學生的態度(attitude)等等。然而對於大部分台灣的醫學教育者言，我們並不熟悉這些理論以及如何應用他們來協助教學與學習。醫學訓練在開始進入臨床時，師徒制的氛圍十分明顯，醫學生或住院醫師往往透過心目中的「典範」，學習成為一位稱職的醫師。臨床能力，對扮演教師角色的理解與個人特質，以及熟稔教學技巧，都是一位臨床老師需要具備的典範(role model)條件。而教師自己面對醫學新知、工作壓力、及病人的不確定性時，如何發掘、尋找、回答未知問題的態度，也都會是學生模仿的對象。典範學習是一個複雜，但可能沒甚麼章法的方式，我們期待學員應當有意識及有策略的從觀察到的老師行為去選擇學習模仿，去蕪存菁。然而學生卻未必真的有能力去辨識並觀察學習，「學好三年，學歹三對時」，老師以身作則當然重要，然而老師們更要去理解學生的學習的認知過程，有意義且持續的透過策略來協助學生。
 

我們總會說想當年當intern時如何如何，但是今年已經不比當年，人口老化，醫療科技進步，社會變遷，健康保險制度的影響，臨床老師的時間壓力益形增加，需要花更多時間坐在電腦前面處理醫囑及病歷(其實也是計價)的作業，與病人及學生面對面的時間相對壓縮。學生需要學習六大核心能力，並且從知識、理解、示範、到實作，學習內容，還有文書記錄都遠比三十年前當intern時多許多。學員有適度的壓力及處理病人個案數，是熟練技能的要件，但是過勞也會影響學習及病人安全，如何取得平衡點，實證在哪裡，是醫學教育領域要去研究的重要議題。
 

近年來，在醫學教育專家們的努力下，核心能力導向醫學教育（Competence -based Medical Education, CBME）的專科訓練學習里程碑(milestone)以及可信賴專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)，已經可以用來協助老師及學生，在繁重的臨床工作中達到更理想的教學目標。然而，如何教導六大核心 能力，以及如何運用milestones 及EPAs來幫忙學生等等，對於一位老師，不也是需要經過知識、理解、示範、到實作 的師資培育學習過程? 個人從事醫學教育的心得和體會是：在醫(學)院老師的時間壓力益形增加下，除了工作坊及研討會，一個有系統、有效率的能力導向師資培育(Competence –based Faculty Development)計畫應會對醫學教育有很大的幫助。