成大醫學系五年級
成大醫院見習醫師
王中鼎
從習醫之道到見習醫師─來自六年制clerk的觀點
作為六年制的第二屆學生，從入學伊始就不斷被告誡需要在六年內，具備七年制intern該有的水準與實力。作為成大醫學系的學生，我也幸運地在招牌課程「習醫之道On Doctoring」中，從大一開始就接觸臨床。隨著年歲漸增，在不同階段的感受皆有所不同。而我也利用進入臨床之前的假期，至德國進行為期四週的臨床交換見習。
此文以一個大五見習醫師的視角，回顧進入臨床前，大學四年的種種學習對我的影響，以及對於六年制clerk定位的思考。
成為良醫之前，先成為人。
”Before becoming a doctor, become a man.”
乍入醫學系，成大醫學系的學生在第一個學期就能領到人生第一件白袍。以師徒制方式的課程規劃，我很幸運地在小兒急診科何宗憲醫師麾下學習了四年。急診是個極其高壓的環境，特別是小兒急診，更是成大醫院急診室中一畝特別的存在。
在大一時，以不具醫療專業的雙眼，懵懵懂懂地觀照急診的醫病互動。到了大二大三，有了一些醫學基礎，在老師的帶領之下漸能用所學來理解診間中的個案。在大四區段課程開始後，更好好領略到在臨床中實踐所學的樂趣。老師總是提醒，除了注意知識，在急診這個氣氛相對高張的醫療場域，要留心醫病關係間的種種細節，病患家屬的情緒、病患本身的症狀評估⋯⋯等等，許多眉眉角角在每學期36小時的學習時數中不斷被叮囑。
在學習生化染色體章節時，見到了和epigenetic有關的Silver-Russell syndrome個案、前一週上課才剛考完病毒學小考，隔週就直接看見infectious mononucleosis的個案，配合基礎課程出現的疾病，一輩子沒齒難忘。
也在急診看見了全身發紺的嬰兒在執行CPR後，重新放聲大哭的瞬間、也看見了焦急的家屬在完整解釋後，稍微放下擔心的神情。隨著學到的東西越多，不自覺會落入各種診斷準則和知識的追求中，但因為有On Doctoring、有師父四年來的潛移默化，我總是提醒自己，在知識以外別忘了看見整個「人」、多思考個案需要的是什麼、以及在治療之外，更重要的「語言」的力量。
圖一：與師父何宗憲醫師(左)合影於成大醫學系109級白袍典禮(2018.03.10)
除了跟隨自己師父在小兒急診的學習，我也參加各科部為了On Doctoring，在假期開放的見習名額、以及自己和師父爭取安排，在前四年陸陸續續體驗了精神科、眼科、外科、嬰兒室、婦產科的門診或手術。除了漸漸摸索自己喜愛的領域之外，也深刻領略到了主動爭取，在醫學教育中扮演的重要角色。
在實際擔任clerk以前的臨床經驗，很大一部分形塑了我對臨床的期待和想像。
我所認知的積極：在舒適圈之外的全新認知
過去七年制的學長姐能在五升六暑假至海外交換見習一個月、在intern時則能外放到台灣外院看看不同醫院的生態。但由於六年制課程規劃的關係，這些選項被壓縮成六年級時僅僅只有六週的自選科。因此，我選擇把握國考後，至大五職前訓開始前的四週時間，參與世界醫學生聯盟的專業交換系統，至德國明斯特(Münster)的Raphaelsklinik泌尿科見習。
Raphaelsklinik的泌尿科，有別於台灣所見的地區醫院，呈現地區醫院與基層醫療合作的良好模式。獨立於醫院外，由三位醫師開設的診所為門診；而醫院則提供手術房、耗材、以及病房和照護的人力。除了截然不同的醫療系統和滿滿的知識收穫以外，最令我驚豔也衝擊的，莫過於是德國醫學生的學習模式。
德國醫學生在大一時，會有兩個月必須利用假期跟著護理師們學習，幫忙發藥、換藥等事務(稱為Pflegepraktikum)。大二至大四期間，除了學校在大四大五安排的正規實習，學生們也必須在寒暑假，和各醫院自己投履歷申請以一個月為單位的臨床實習(Famulatur)。在大六時，則有類似intern制度的Praktisches Jahr。大二到大四的Famulatur，雖然類似成大醫學系On Doctoring，但會實際執行許多procedure。很多學生都是選擇從申請麻醉科開始，把on endo跟抽血的技術練紮實之後，再開始其他的實習課程。
過往我認知在醫學生時期的「積極」，不外乎是在臨床上踴躍提問、在查過資料或自己消化過後，與學長姐、主治醫師討論、在跟診時也大部分是以”shadowing”的形式學習。但在德國的四週，來自明斯特大學醫學系三年級的Malina，讓我徹底顛覆了這樣的保守式思維。她在開始實習三天後，就主動要求住院醫師指導執行腎臟超音波及判讀；也因為去過麻醉科實習的關係，能夠在每天早上快速又確實的幫患者抽血；上刀時也會主動詢問是否可以練習縫合。
Malina告訴我，許多東西她也並不是這麼有把握，若被拒絕的話，頂多摸摸鼻子，下次再把握機會練習。但如果獲得允許，在主治醫師或住院醫師的監督之下，執行procedure的過程中若出錯，她也能即時獲得指導更正、精進自己的技巧。
「那麼為何不放心練習呢？」，Malina向我拋出了這個疑問。
圖二：於德國明斯特Raphaelsklinik見習，與明斯特大學醫學生Malina(左)以及
泌尿科主治醫師Zimmer(右)合影(2018.08.17)
對我而言，很多時候覺得自己沒準備好，就站在旁邊看，看著看著，就把自己還是放在「醫學生」的角色學習，似乎只要問問題，就是好學生。然而，德國的醫學生教育告訴我，真正的臨床學習，在這些文字化的感受和知識以外，有更大一部分都是從「做中學」得到的。也許國情不同，病患和醫療端所能接受學生的執行範圍亦有所不同，但多一點點的行動力，就是多一個學習的機會。
特別對於六年制的我們，這樣的提醒顯得彌足重要。
當我變成見習醫師之後⋯⋯
回到台灣後，正式開始大五clerk的見習課程。過去所積累的這些經驗，都在見習的過程中時刻提醒著自己多做一些、多學一些。在精神科除了與個案會談，也在選修的心理治療課程中初窺精神分析、家族治療的理論。在小兒科初次接受到了primary care的壓力，在撰寫病歷的過程中，與住院醫師一起思考可能的鑑別診斷、第一次實用完完整整的PE及NE、第一次在監督下開了寫著自己名字的order、第一次感受到照顧的病人完全康復帶來的喜悅。
也因為clerk做為病房中最有時間的一個角色，我會在查房完後，帶著自己的平板，用簡單的截圖再和家屬說一次老師講過的內容；能在每天回家後好好讀書、查資料，針對不懂的部分和主治醫師討論，與個案解釋時也多了一分信心。許許多多臨床的實踐，不只在於所學知識的體現，更多的是當發現自己能夠被含括進醫療團隊發揮效果時，所帶來的成就感與喜悅。
在大一到大四期間的跟診，有許多學長姐會說「那些東西進臨床再學就好！」。若能在變成clerk之前，先為自己穿上一些裝備：無論是心態、或觀察前輩們的臨床應對，那麼在面對現實的醫療環境時，就能夠以更沉著、冷靜的步伐面對。也因為曾經受到不同學習環境和模式的刺激，所以更明白在有限時間裡，以怎樣的樣態才能好好地學到東西。
對於六年制，在當完clerk後就會畢業取得執照、負起醫者責任的現實，我仍舊感到惶惶不安。我想，我們永遠沒有完全準備好的一天，能做的只有讓自己勇於接受每一天的挑戰與學習，找到熱忱，使每一個學習的日子變得豐實。
畢竟那是一條，需要好多好多積累才能成型的道路。