成大醫學系四年級
林宜儒
從「見山是山,見山不是山,見山仍是山」看基礎醫學教育
早在進入成大醫學系之前,就有聽過’’On Doctoring’’這堂課及其特別之處,是要大一到大四、尚未考過醫師國考的醫學生(大一大二的時候甚至還只有薄弱的基礎醫學知識)披上鑲有綠邊的白袍(為了和正式的白袍做區隔)分配到一位成大醫院的專科主治醫師門下(學生稱之「師父」)進入臨床見習,也許是門診跟診、刀房跟刀、跟著醫師查房、開會、值班,寒暑假還可以申請居家護理、產房護理等體驗。
至於爲什麼會有這堂課?是當初課程負責老師—林志勝老師,在台灣的大學醫學教育要從七年制改為六年制之後,針對醫學系一、二年級的課程作檢討時,發現一個有趣的現象:一、二年級同學覺得醫學人文課程沒有意義,不知道要學什麼;三、四年級同學覺得一、二年級可以輕鬆過兩年大學生活,也不知道有學到什麼;進入臨床的五、六年級同學卻一直強調醫學人文課程很重要,後悔當年沒有認真上課,從醫學教育’’early clinical exposure’’的重要性來看,便著手設計了這一堂課。
見山是山,見水是水
剛升上大一的時候,興奮地拿到綠邊白袍,同學們迫不及待的試穿、拍照,但老實說當年懵懂無知的我,縱使知道’’On Doctoring’’這堂課的內容和目的,卻還是無法真正瞭解背後的意義。聽過一些鄉野軼事:有學長去醫院見習後,覺得自己不適合當醫生就轉系了;在醫院碰到一些已經進入臨床的學長姐,還會說:「大一就是要好好玩,幹嘛急著跑來醫院?」、「你們現在什麼都不懂,來了也沒用!」、「反正這些以後都會學到嘛!」,也有的說「應該是為了讓學弟妹早一點看清楚醫院的生態、醫師工作的真實面貌,提早思考自己適不適合吧!」我想每個人的說法都有道理,沒有完全正確,也不完全無參考價值,但是對當時的我來說,’’On Doctoring’’好像只是確認自己有沒有當醫生的最低條件(會不會怕血、會不會不敢接觸生老病死)。
我很幸運被分配到成大醫院皮膚科楊朝鈞醫師門下,大一大二的時候,老師就積極安排我一同跟診、查房、參加晨會等等。老師的專長是治療禿髮、頭皮疾病,跟著老師在禿髮門診,我曾經看過打扮亮麗的女生,進了診間卻把一頭烏黑的長髮摘下來(原來是假髮),對治療進度感到擔心而沮喪落淚,雖然當時的我對禿髮的致病機制、治療方法一無所知,但是在後來跟老師的討論讓我知道,禿髮的治療需要長時間的觀察、等待與調整,醫師的角色不僅是提供專業的醫療協助,還要陪伴病人走過情緒的低潮,減少等待頭髮生長這段漫長療程的焦慮和不確定感。
記得大二的時候,有一次和同學去跟婦產科黃于芳醫師的手術,那是一台電燒菜花的刀,當時的我沒修過大體解剖,完全不懂人體的構造(就算有也只剩高中生物模糊的印象),沒讀過病理、微生物,不知道菜花是人類乳突病毒感染造成的病毒疣(只知道是一種性病),整台手術大概只模模糊糊地了解消毒、打麻藥、電燒幾個動作。難怪有人說大一大二的一學生,只是稍微有點醫學常識的路人而已!
那個時候的我,既看不懂皮膚的病理切片、不了解女性生殖器官的解剖構造,每次On Doctoring好像就單純只是一次拓展視野的新奇體驗,在每次跟刀跟診之間,就好像《指月錄》裡面提到的人生第一重界—「見山是山,見水是水」,涉世之初,滿懷好奇與新鮮,對一切事物都用童真的眼光來看待,萬事萬物在眼裡都是原本的樣子,山就是山,水就是水,相信所見就是最真實的全部。
見山不是山,見水不是水
大三升大四的暑假,我申請觀摩骨科黃國淵醫師的手術,此時的我,和兩年前不一樣的是,已經修過大體解剖、神經解剖、生理等等,知道病歷上寫的L3/L4 spondylolishesis(椎間滑脫)、L5/S1 spinal stenosis(狹窄)代表的位置和意義,我才意識到過去所讀所學的一切是為了應用在臨床,而不是為了考試、為了分數,對於自己不熟悉的神經、血管,也突然有了:「當初自己這邊沒有認真記,現在要用就沒得用了!」的緊張感。
升上大四後,和老師討論On Doctoring的大四指標(完成老師指定的病歷分析)提到一份病歷是病人主訴為左額頭及眼皮有群聚的小水泡,並帶有腫脹疼痛感,疾病診斷為帶狀皰疹,分布於cranial nerve left V1 dermatome,讓我想到這就是不久前微生物病毒範圍學到的部分,搭配臨床診斷學到的技巧,要考慮的鑑別診斷則有單純皰疹(herpes simplex)、接觸性皮膚炎(contact dermatitis)、蜂窩性組織炎(cellulitis)。
在我的親身體驗中,On Doctoring這件事的意義不只是「想退出要趁早」、「不適合趕緊轉換跑道」而已,還有在當醫學生的不同階段,驗證自己過去所學,並警惕自己在單純的學生時代不能得過且過。
現在的我,慢慢了解人生第二重界—「看山不是山,看水不是水」的道理,開始用心的去體會這個世界,在眼見為憑之後,對所見所聞多了冷靜、理性與現實的思考,山不再是單純的山,水也不是單純的水了。
看山仍是山,看水仍是水
在On Doctoring課程裡面,大四的我們要為大一的學弟妹在進入醫院見習之前,驗收正確洗手、感控觀念與針扎通報流程,看著學弟妹緊張的背誦「內外夾弓大力完」、「飛沫傳染戴外科口罩,空氣傳染戴N95」、B肝C肝感染後續處理流程,我不禁思考,他們究竟能不能了解這些考核背後的意義,只能就自己少數的經驗跟他們盡量分享,並用自己在免疫學所學,跟他們說明抗體陰性+抗原陽性/抗體陽性+抗原陰性的意義等等。
其實回想起來,自己大一的時候確實也一無所知,課程怎麼安排就怎麼去做,不曾思考自己需要學習什麼、還欠缺什麼,而是隨著年級漸長,基礎科目和臨床經驗走過一遍,才知道課本所讀、實際所用是相輔相成的。
然而,大一大二的On Doctoring卻也有另一個層面學習的意義,以一個腦袋裡沒裝什麼背景知識、肩上不用擔什麼醫療責任的身份,到醫院闖蕩,正因為「什麼都不會」,更能不在乎有沒有學到醫學知識,可以很直接從病人和家屬的角度出發,去檢視這個「人」,而不是這個「病」。
人生第三重界—「看山仍是山,看水仍是水」是人生的經歷累積到一個程度,對一切有了清晰的認識,知道自己追求的是什麼,要放棄的是什麼,這個時候,看山還是山,水還是水,只是山水本質,相由心生,現在的我還無法體會這個境界,但是藉由四年來基礎醫學、臨床見習的機會,讓我明白,不是只要確認自己「適不適合」,還要讓自己「更適合」走在這條行醫之路上。