三軍總醫院風濕免疫科
劉峰誠醫師
AMEE 2017醫學教育研討會心得分享
因應科技突飛猛進，醫學教育的方向與策略已經面臨巨大變化，除了強調以學員為中心的學習模式，更重要的是配合電子資訊軟體，將其導入醫學教育。根據國際醫學教育大會之官方統計，平均每年有來自超過100多個國家、約3600多位從事各職類之醫學教育相關人士參與會議，2017年在芬蘭赫爾辛基舉辦國際醫學教育大會(Association for Medical Education in Europe, AMEE)，臺灣與會的學者逾130位，大會於8月26日至8月30日共五天，來自全世界的醫學教育學者發表其最新研究結果及分享教學經驗。本院也由國軍台中總醫院張宏院長與三軍總醫院執行官查副院長率領三總、台中、桃園與四位醫學院學生，共十九位國軍同仁代表參加，圖一為本院代表參加會議合影。
圖一 本團團員合照，由左至右依序為張立建醫師、楊登和醫師、楊婉華醫檢師、林錦生醫師、陳婉亭醫學生、劉峰誠醫師、陳昕慧醫學生、余倬慧醫學生、查岱龍執行官副院長、張耀文醫師、張宏院長、廖丞晞醫師、黃敘愷醫師、田炯璽醫師、吳素欣護理師、廖珍娟主任、林慧珍護理師、許志雄助教
此次心得報告內容以三大主軸貫穿，包含可信賴的專業表現 (Entrustable Professional Activities)、師資培育與跨領域討論等，以下分別說明大會傳達此三大醫學教育發展主軸之內容，並分享作者參與會議期間心得摘要及研究發表實例。
可信賴的專業表現 (Entrustable Professional Activities)
可信任專業活動(EPAs)最早由荷蘭醫學教育專家Olle ten Cate教授提出，定義是指一項專業的操作，當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為即為一項專業操作。在每一階段的學習中，都可根據專業、專科的學習目標，訂定不同的EPAs。親眼目睹Olle ten Cate 教授介紹 EPA 概念，說明「信任」在醫療活動中是一個很重要的核心價質；病患需要信任醫師為其執行醫療行為，醫療工作人員之間協同合作也需要彼此的信任。在臨床教學上，醫師或醫事人員的養成，也是在各種訓練中由指導者逐步減少監控與支持的程度，以致最終成為一位成熟的專業人員。
師資培育
在架構連續專業發展(continuous professional development, CPD)為主動學習的Morre’s level of evaluation模式，學習者能夠：1）確定有效CPD; 2）應用CPD於進展跨領域討論; 3）通過獎學金和工作，實現以學習者和患者為中心的CPD。讓初學者經由此學習循環模式完成自我反省、計畫、行動與閱讀，融入其設計好的三角金字塔進行分析與討論，包含：1.參與(participation)、2.滿意(satisfaction)、3.學習(learning): procedural/declarative、4.能力(competence)、5.執行(performance)、6.病人健康(patient health)、7.社區健康(community health)。藉由跨領域團隊合作照護教育，讓所有與會人員都能了解這種學習模式的可行性，及體會到運用此教育模式能改善病患照顧品質，該跨領域討論教學模式。此概念也呼應了過去學者所提，跨領域團隊照護即為「以病人為中心照護」，而以病人為中心照護才是最高品質的照護模式，對病人而言更是最具成本效益的治療。
跨領域討論
Educating new kinds of physicians to better meet the needs of the community. Kathy Chappell演講題目為Redesigning Medical education, 強調How we currently educate HCPs，在面對未來時How we should be educating HCPs，朝cost-efficient, effective, coordinated, good outcomes的目標邁進。AMEE 2016在巴塞隆納跨領域團隊醫療教育海報展的 Chairman 是由美國護理師資格認證中心副校長Kathy Chappell及紐約TOPEC Global 教育執行長Lawrence Sherman來主持。我們跨領域的團隊照護是運用科技資訊做病歷整合，電子化健康病歴利用動態問題覧表做好病患監測，兩位就受對此讚譽有加。(圖二)
㑹後查副院長與我感謝他們的建議，誠摯邀請兩位國際大師於2017年10月蒞臨國防醫學院三軍總醫院帶來精彩的演講。(圖三)
研究發表實例
在落實延續跨領域團隊教育後，今年是我第三次投稿海報於大會中發表，主題是：健康照護矩陣合併KAS思考模板誘導跨領域團隊合作照護教育。跨領域合作照護與教育對團隊互助的重要性俱與日增，我們將健康照護矩陣合併KAS思考模板應用在跨領域合作照護與教育來改善病患照顧。從2016年4月到2017年六月，每月舉辦一次跨領域教學課程，每場約有300名醫療人員參加。本院的IPE架構可分為核心(Core)與情境特定(Contextualized)的知識、態度、技能 (Knowledge、Attitude、Skill, KAS)，亦可稱為double C-KAS，以病人為中心，利用KAS模版學習各職類合作照護所需的知識、態度、技能等核心能力，並將此三面向擴展至特定照護情境中。以實際範例個案, 結合健康照護矩陣(HCM)與KAS模板做深度的團隊照護模擬演練。
本研究參與人次達3635人，臨床醫師佔53%; 臨床護理師約28 %，其他醫事職類人員約15% 。本專案利用Kirkpatrick四階層評估模式來做整體學習成效的評估，IPE為學習層次評估，IPP為行為層次的評估，以前後測試成績的改變作為評估方式；病患預後改善、病患滿意度提升、住院天數減少、病安通報降低作為成果層次的評估項目。在學習層次上，課後問卷回收率超過70%，對跨領域合作照護與教育新教學模式的課程滿意度超過85%。Interdisciplinary Education Perception Scale (IEPS)的6分量表結果也展現出學習者對課程的高度滿意。為進一步瞭解學習者對課程的吸收與反應，2017年課程加入課中前後測驗的考題，從原本的一知半解到課後的近8成答對率，顯示課程對醫療人員在團隊照護上確實有給予實質的助益。此外，現場參與的學員在後續的工作坊進一步以教師的身份帶領跨領域團隊的照護教育，以問卷滿意度與課前課後測的評估方式，確實引導跨領域團隊照護工作坊的進行。
本報告強調HCM-KAS思考模板的重要性，利用克伯屈模式（Kirkpatrick model）來評估學習成效，從層次I的滿意程度、層次II受訓者習得知能、層次III行為改變，層次IV評鑑訓練形成的團體績效，共同做好病患照顧，應用在跨領域討論會。善用HCM-KAS思考模板在跨領域團隊合作照護，模擬演練情境培養彼此工作默契，分享彼此業務需求。進一步精進臨床醫師與各職類醫事人員對病情的診斷與治療，改善病患照護品質，提供更好的團隊醫療照護。(圖四)
結論
AMEE是目前全世界最大的醫學教育會議之一，提供與會者學習且改進國內醫學教育的機會。清晨路跑迎接晨曦第一道曙光是我們國防醫學院的特色，參加國際會議後體驗到最好的教學就是能夠應用在臨床病患照顧，臨床和研究應該同時進行，從臨床病人照護中發掘問題、進而解決問題，再產生論文及分享；兩者應該緊密結合，才能真正評估出成效。有了評估才會有學習，在不斷的學習下，醫學的發展才會有所成長。
這次AMEE 2017最難能可貴的是能與來自全球醫學教育的前輩專家互相交流與切搓，接著要把這份熱誠”學以致用”在自己負責的教學領域裡並發揚光大。國防醫學院課程規劃包含軍陣及災難醫學特色，結合擬真醫學與病患實際回饋呈現全人照顧，為了讓醫學教育有更好的發展而努力。