林口長庚腎臟科副教授
林口長庚專責教學主治醫師
鄭昌錡
我和臨床推理的結緣
記得在學生時代，覺得學習上最大的鴻溝，就是從學校的基礎醫學要跨進醫院的臨床醫學那段過程。依稀記得在那時，基礎醫學教學的模式大多是以器官系統為框架，以疾病為主題。教科書上的寫法都是以器官系統做分類，接下來依序介紹該器官系統疾病的定義、流行病學、臨床表現、診斷方式以及治療方式。所以在上課或唸書的過程中，已經先知道是在講某個病，再去細究其內容。但是，到臨床見實習時，所看到的病人臉上並不會寫著我有哪個病，問病史的過程中也不會主動告訴我們他生了甚麼病。所以，要獲得正確診斷與適當地處理病患，就得要先了解病人有哪些症狀徵象表現，進一步決定要做哪些檢驗檢查，再根據這些資訊擬出鑑別診斷，再依可能性排序後，建立最終診斷，最後才根據該診斷進行處置計畫。記得當時被問到某個病人是甚麼病，要如何處理時，腦中總是一片空白，很常懷疑自己明明就學了不少疾病，為何無法把這些連結到臨床上的病人身上來？後來才慢慢知道，原來整個思考流程是需要軸線翻轉，需要有臨床推理的能力，才能把在學校學的東西運用在臨床的診斷與治療上。
接著，在當住院醫師的階段，慢慢有學著從病人的症狀徵象導引出診斷，但思考的速度並不是很快。訓練的過程中常常看到有經驗的老師們看到幾個臨床徵象、幾個臨床檢驗數值、配合X光片或其他檢查的某個特定結果，「想了一下」就很快地下了診斷，後來也證實這個診斷是正確。當年總是覺得老師們怎麼那麼神？為什麼同樣的資料我也看過，但我卻想不到老師能想到的診斷？是單純我的醫學知識不夠嗎？還是我的經驗沒有老師多？如果是醫學知識不夠那就得多唸書，如果是經驗不夠那就得多看病人，但真的這樣就可以追上老師了嗎?後來才發現，老師們在「想了一下」的過程中，其實做了很多事：他可能以系統性的方式做了一輪的回顧思考，也可能根據該影像的特性與之前所遇過的案例作比對，也可能是根據他個人所獨創的診斷公式做了決斷，也可能是迅速地運用了機率的概念做了運算而得出答案…。這個「想了一下」的過程，就是我們想跟老師們學的臨床推理能力。
後來升上主治醫師當了臨床教師之後，會帶到醫學生、PGY或住院醫師，在查房前聽他們報case的時候，會很有興趣聽他們問到甚麼病史？報了甚麼內容？報的順序如何？以及為什麼會這樣報？有些學員報得很流暢，內容呈現的前後次序上是我們所熟悉的前後呼應邏輯性；有些學員報的內容聽起來就是有點怪，或許呈現的順序跳來跳去，或許聽完之後很錯愕他們怎麼會下這個診斷…所以，就有一點好奇，看能否從臨床教學的例行活動中，觀察學員們知道多少，以及了解盲點在哪裡，進而希望能透過教學讓學員學到收集資料、下診斷與做決策的臨床推理技巧。
擔任醫院的專責教學主治醫師之後，有越來越多的機會能夠參與學員課程的規劃與執行。四年多以前，在林口長庚紀念醫院內科部郭漢彬前部長以及內科部醫教會方基存前主席的指示下，我開始參與了醫學生的臨床診斷學見習病史詢問教學與口頭病例報告教學。這個階段我受到學生們尊稱為「連公」的胃腸肝膽科連昭明醫師許多啟蒙。連醫師在我當住院醫師的時候就是令人望而生畏的老師。傳說中的他總是把該月跟他的住院醫師電到手足無措，但很奇怪的是，被電過的住院醫師日後總是很懷念那段被電得通體舒暢的日子，因為連醫師的電法就是要我們每下一個決策都得有理由，雖然當下總是被問到啞口無言，但在一個月的洗禮之後，會讓處理臨床問題時的思考邏輯突飛猛進。很可惜我當年沒有榮幸跟到連醫師，但我在口頭病例報告教學中，看著連醫師電學生的過程，我也學到很多。當時所規劃的口頭病例報告，是五年級醫學生到內科訓練時的一個教學活動。我們讓學生兩兩一組，挑自己照顧的病人案例分別來做三分鐘的口頭病例報告給兩位臨床老師聽，再由兩位老師分別回饋報的優點與缺點。我們要求學生要對於所問到的病史與蒐集到的臨床資料數據經過消化整合後，以口頭報告呈現。建議學員問出病人主述之後，用LQQOPERA的架構問出與主述相關的資訊，再進一步詢問相關的病史、做相關的身體檢查與檢驗檢查，最後連結到正確的診斷與合理的診療計畫。我們跟初學的醫學生說，口頭病例報告的目的是要「說服」聽眾，說服你的老師你的判斷是合理的、說服病人以及家屬你的診斷是正確的、說服你的醫療團隊夥伴你的處置是正確的。要用甚麼東西來服眾？就是要合理，符合邏輯。後來發現，我們在做的也算是一種臨床推理能力的訓練。
所謂教學相長，從教學活動中了解臨床推理的重要性之後，就想對臨床推理的定義與相關內容多做一些涉獵。我們開始找了一些書和文章來念。Kassirer 在2010的文章中提到，臨床推理是醫療人員必備的能力。要能夠有靈活的診斷敏感度與周詳的思考分析判斷，以在檢查與治療之間取得效益與風險之間的平衡，才能提供病人適切的照護[1]。唸書的部分先從小書開始，一開始找到一本薄薄的書”ABC of Clinical Reasoning”[2]，圖文並茂讓我們在很短時間就能建立概念，後來很巧地在2017年本院所舉辦的醫學教育國際會議，所邀請的英國講者Rakesh Patel也把這本書的作者之一Nicola Cooper邀請來。在2015年美國內科醫學會所出版的醫學教育系列專書中，有一本Teaching Clinical Reasoning[3]值得一看，它提到了臨床推理的定義。翻成中文的意思大致是說，臨床推理是健康照護專業人員為了改善病人的身體健康狀態，在自覺與不自覺地狀態下，藉由與病人和醫療環境的互動，蒐集了病患的資料、權衡了醫療行為的利益與風險，與了解病人的偏好之後，決定了可行的診斷與處置計畫的認知與非認知過程。台灣醫學雜誌在2016年由楊義明教授所主編的「臨床推理的現代觀與教學上的運用」特輯是一套很完整的整理，其中提到除了複雜的病情之外，要順利照護一位病人，也需要對於複雜的醫學知識、醫療技術、醫學倫理、醫病溝通、醫療體制與醫事法規等議題有所了解，並進行病史與實證資料的蒐集、確認診斷、進行治療、判斷預後，以及執行公共衛生預防等[4]。而其中我的腎臟科學長林信宏醫師所介紹的常見臨床推理進行的模式及理論，包括雙重過程認知理論(dual-process cognition theory)、認知負荷論cognitive load theory， 與情境理論(situativity theory)等[5]，也讓我對於臨床推理有進一步的認識。後來楊義明教授主編的”臨床推理-現代觀與教學運用” [6]一書問世，是國內進行臨床推理教學很好的教科書，值得一讀。至此體驗到要完成錯綜複雜的臨床工作，必須有足夠的臨床推理能力，而臨床推理是一門複雜且重要的學問。
接著，我們找到了一本有趣的書，是由Kassirer、Wong與Kopelman等教授所著的Learning Clinical Reasoning第二版[7]。這本書先以第一部分來闡述臨床推理的基本概念、所運用的理論，與進行的原則。再以第二部分將近七十個實際病案，來佐證第一部分所提的內容。這些案例都是取自於作者群在波士頓塔夫茨醫學中心醫學系等幾個學術機構定期舉辦的晨會報告，爾後這一系列的案例曾被改編後刊登於新英格蘭醫學雜誌中。這本書有點難唸，因為常常看到作者用倒裝語法把句子寫得很長，要看好幾次才看得懂，有點挫折。那時也不知哪裡來的衝動，就想說，我們找些人來翻譯這本書吧！首先，由於有曾經翻譯過兩版麻州總醫院內科手冊的經歷，透過Ｗolters Kluwer公司的牽線，徵得金名圖書公司的支持，簽約啟動了翻譯的工作。接下來就是找了長庚醫療體系北院區以及長庚大學醫學系許多對於醫學教育有興趣的主治醫師與醫學生以及研究助理來一起參與翻譯。歷時兩年，終於把「學習臨床推理」這本書翻譯完成，並邀請了體系的長官進行校閱，於2017年6月正式出版。
對於臨床推理有進一步了解之後，就聯想到一些相關的問題。在臨床照護的活動之中，除了口頭病例報告之外，臨床推理到底還會在哪裡發生？不同職類的臨床推理過程是否不同？於是在長庚醫學教育研究中心主任Lynn Monrouxe的指導之下，我們寫了一個院內的研究計畫，分析各職類在「交班」的過程與內容中，有沒有呈現臨床推理？如果有，是怎樣的模式？我們先閱讀與整理了有關交班與臨床推理的文獻，設定了分析交班內容逐字稿的coding book，接著進行交班內容逐字稿的coding分析。初步成果發現在交班內容的分類比例，以及臨床推理呈現順序方面，在不同職類以及同一職類在不同單位的交班內容中皆有所異同。初步的研究成果有在院內所舉辦的醫學教育國際研討會以及第二次亞洲臨床推理研究會議報告。有了執行這個研究的經驗，我們提出了進一步的研究計畫，規劃用錄影方式去記錄交班內容，再進行影片分析，研究交班中臨床推理的呈現。這個計畫有幸通過科技部的審核，將於接下來的一年內進行。寫計畫與做研究的過程坦白說是跌跌撞撞，與日常做的教學天差地遠，所幸在計畫的研擬﹑審核與執行過程中都有許多專家老師們提供意見與協助，個人在過程中也學到很多。
出版了書，也進行了研究，對於臨床推理有進一步了解之後，就想要再回歸到教學的場域，把臨床推理的概念帶給學生。所以我們開始規劃在長庚大學醫學系開一門叫「臨床推理」的課，初步的嘗試也不敢太貪心，只希望用一個學期一學分的課，讓正在從基礎醫學通往臨床醫學的崎嶇道路上匍匐前進的五年級醫學生，對於臨床推理有進一步的認識，進而用在他們的臨床醫務之中。感謝學校的支持與課綱審核委員的肯定，這門課會在新的學期開課，會從臨床診斷的概論講起；接著講到臨床推理與診斷，內容包括診斷假說的產生﹑診斷假說的精確化﹑診斷性測試的運用﹑診斷性測試與判讀以及貝氏法則；再來講到臨床推理與實證應用，會提到臨床統計學與檢視證據的基本概念﹑系統性回顧與後設分析﹑以實證醫學概念發展指引的過程以及臨床試驗的基本概念；最終會提到臨床推理與治療，內容包括如何將臨床推理用於治療與預防疾病復發﹑決策樹的概念，以及制定臨床決策的考量，希望能對醫學生有幫忙。
從一開始聽到臨床推理這四個字覺得好深奧，像是學生時代聽到邏輯學﹑理則學的感覺。到後來發現其實我們每天的臨床業務，就在進行無數的臨床推理。醫師的工作就像是偵探一般，當我們回首看看我們處理臨床案例的過程，就好像在看一齣齣的偵探劇，不管是大家所喜愛的福爾摩斯影集、或是連醫師常舉例的東方快車謀殺案、還是我的小孩們喜歡看的名偵探柯南。當我聽到柯南說「兇手就在這幾個人之中…」時，我總會想到原來我們在為一個個病人尋求診斷時，就是在做類似的事，我們或許也常想「正確診斷就在這幾個之中…」。對於一位臨床醫師來說，如果具備臨床推理的能力，能對於一個病人做出正確的診斷與處置，就減少了醫療錯誤、醫療浪費與醫療糾紛。未來希望能在教學的過程中讓學生對於臨床推理有基本的概念，也希望有助於提升學生們的臨床判斷與決策能力，在未來能做出正確的決斷，提供病人最佳品質的醫療服務。
參考文獻
