林口長庚醫院內科部副部長
教學部教學專責主治醫師
黃建達
主動學習（Active Learning）之現實主義評估（Realist Evaluation）
在台灣，以教師為中心(teacher-centered)的課程，如大堂講課，仍是主流，學生也習慣它。大堂式講課是傳統知識傳遞的課程模式之一，通常是一至二個小時長的講課，學生聽演講，觀看PPT簡報，拿到講義，做筆記，屬於被動式學習[1]。然而，大堂式講課在西方醫學教育已不再被認為是能讓學生創造出具深度與持續的授課理想模式[2]。因為這種學習過程常常是知識的傳遞，會使學生感到無聊，也容易壓抑他們豐富思考的學習過程。主動學習的教育策略則是屏除以教師為中心的大堂講課指導型式，而是以學生為中心 (student-centered) 的教學模式，包含翻轉教室 (flipped classroom)，問題導向學習(problem-based learning, PBL)，團隊合作，團隊導向學習 (team-based learning, TBL)，辯論，自我反思與個案導向學習。這些活動能促進學生的參與與反思，鼓勵他們去探究學習態度與價值，培育他們有動機去獲得知識並增強技能。
然而，主動學習的方式對於東方的學習環境，仍有一些問題值得去澄清與研究。如東西方之差別？醫學生主動學習的態度如何？教師與學生是否有差別？有哪些正反面的態度？主動學習成效是否改善？是否這些宣稱的效用在不同文化背景下，是否仍一致，很值得深入探究。主動學習 (active learning)是成人學習理論 (adult learning theory) [3]的原則之一。成人學習認為有效的訓練應該是具備相關性(relevant)、投入性 (engaged)、主動性 (active)、並且能以學員為中心 (learner-centered) 的教育。在這些原則當中，主動學習 (active learning)扮演著重要角色，它的定義是為了使學生能投入到他們的工作，進而得到並且了解知識，所使用的一種或多種互動式教育與訓練模式。主動學習紮根於建構主義學習理論 (constructivism learning theories) [4] 就是學習者對於學習主題有更多的互動性去建構自己的知識，而非只是老師傾倒知識的容器 (vessels) [5, 6]。
研究顯示主動學習的活動，如問題導向學習 (PBL)，團隊學習 (TBL)，案例學習 (CBL)[2]，這些互動式教學方式，能傳授較持久的知識與技能，比起傳統課堂式教學，學生的滿意度也較高 [7, 8]。問題導向學習其設計架構需具備定義好的學習目標，推動整體的投入，鼓勵分析思考與推理，培育知識的整合與運用 [9]。團隊學習 (TBL) 則是另一種主動學習方法，能讓教師同時間一個人在一個教室去指導多個小組進行討論學習 [10]。團隊導向學習注重在學習目標下的課堂外學習，強調學員須負責任地於課堂前預做準備，並需提供指引給各小組來學習作業，進而增加參與度，課堂時間則從學習事實轉換到資訊的運用與整合。指導者藉由扮演主持人與內容專家雙重身分，來控制上課內容。團隊導向學習包含三步驟，課前準備 (Preparation: Pre-Class)、準備妥善的保証過程 (Readiness Assurance Process [RAP])、應用課程概念的活動 (Application of Course Concepts)。案例學習 (CBL) 也是常用的主動學習模式之一，是以學習者為中心的指導模式，讓教師以多樣複雜的問題去刺激團隊討論與合作性分析。案例學習包含互動式實際與特定情況的探索，而這些探究通常沒有單一的正確答案。本院醫學教育研究中心 (CGMEC) 主任夢靈 (Lynn Monrouxe) 教授的近期的系統性文獻研究分析，發現學生對於小組討論之主動學習方法，雖然一開始的階段，學生會有負面情緒與焦慮的感覺，但最後通常會呈現正向的感覺。而影響滿意度的因素包括，協助者的角色 (facilitator role)、導師架構 (tutorial structure)、個別學生因素 (individual factors)、案例真實性 (case authenticity)、增加回饋 (increased feedback)、團隊和諧 (group harmony)、資源可利用性 (resource availability) [7]。
我們於2018 AMEE年會口頭發表“在台灣發展醫學生與臨床教師主動學習經驗的現實主義理論”。其研究目的是要發展出一個主動學習過程模式，來提醒台灣與全世界的醫學教育者，是什麼在起作用、為誰與為何？研究參與者包含48位曾接受過主動學習課程的實習醫學生。我們對此計劃進行一個三步驟之現實主義評估 (realist evaluation)。第一步驟為計劃理論發展，第二步驟為計劃理論試驗與精緻化，第三步驟為關注解釋與建議。藉由質性焦點訪談來獲得資料。主動學習的影響將由現實主義評估，以脈絡 (context)-機轉 (mechanism)-結果 (outcome) CMO組態來探討複雜之相互影響。我們發展出出一個“記錄 (documented)O 計劃理論(programme theory)，提出如何、為何主動學習產生影響。我們也有目的性的採樣測試此正式“記錄”計劃理論，樣本含48位醫學生，以焦點團體訪問，發展出一個實際 (actual) 的計劃理論。初步研究結果顯示在文化上階級觀念和同儕壓力的脈絡下，會出現信心和恐懼的機制，促使學生沉默，而造成學習成績不佳的結果。在評量、師生對主動學習熟悉和教師指引的脈絡下，會引發學習動機和自我調節之機制，促成了積極的學習能力的結果。在醫療環境和同儕效應的脈絡下，因醫師身份認同和壓力升高的機制，其結果是對主動學習的認同。這些脈絡-機制-結果(CMO)被合成為主動學習的過程模型。
我們初步發現了三個醫學生的主動學習經歷”脈絡-機制-結果(CMOs)的。現實主義評估能揭開讓學生更佳主動學習的機制。1.來自文化上階級觀念的恐懼，會引起學生的擔憂，而阻礙了主動學習的過程。2.若有好的老師對主動學習經歷的熟悉和指導，是會激發學生積極的學習能力。3.在醫療環境中適當地支持學生的專業身份認同，則會促成對主動學習的認同。主動學習實施中的脈絡會對醫學生的學習經驗產生重要影響。文化上階級觀念與恐懼、教師的引導與動機、醫療環境與職業認同之間的複雜聯繫，是會影響學習成績的質量。
總之，主動學習是為了使學生能投入到他們的學習，所使用的一種互動式教育與訓練模式，也就是學習者對於學習主題有更多的互動性去建構自己的知識，而非只是老師傾倒知識的容器。若能透過脈絡-機制-結果 (CMO) 所合成為主動學習的過程模型，它能揭露學習環境和學習者工作中的複雜交互作用。對於主動學習是什麼在起作用、為誰與為何能影響學習結果，能更清楚理解。
References:
