國防醫學院家庭醫學科臨床助理教授
三軍總醫院家庭醫學部主治醫師
三軍總醫院教學型主治醫師
張耀文
連續性與整合性的臨床教育
全人醫療的重要特徵是醫師基於關懷與同理心,深入去了解病人,協助病人解除生理上、心理上的痛苦[2]。然而,目前醫學生的臨床見實習是以病房急性照護為主,而且每月轉換至不同科別見實習。這種以專科為主的輪訓方式使得醫學生在醫療過程中與病人的接觸是短暫且片段的,較少有機會去追蹤一個病人,自他的疾病診斷開始長期性的觀察,由診斷、治療、復健、出院返診追蹤的過程中,來認識疾病全般樣貌以及了解疾病對病人的影響。以器官或疾病分科的教育模式,使得醫學生的臨床學習是區塊的、分割的,不是以全人的角度來學習治療病人。而現今醫療資源捉襟見肘,強調效率與節約的給付制度影響治療的方式,導致病人住院時間逐漸縮短,原本在住院中進行的檢查與評估亦改在門診中進行,因為強調重症醫療,較輕症且常見的病患也不再收住院診治。醫療體系及給付制度的改變正在影響臨床教育,導致醫學生對疾病與病人的認識更加瑣碎與片段[3]。除此之外,醫學院資源對於醫學生教育投入的多寡,也受到醫學研究、臨床服務競爭與評鑑政策的影響[4]。更甚之,以效率為主的醫療體系逐漸讓醫學生醫療倫理的觀念被腐蝕[5];以病人為中心的醫病關係轉變成以醫師為中心的醫病關係[6]。這樣的環境中,醫病關係逐漸惡化,層出不窮的醫療糾紛,顯示現有醫學教育體系所培養的醫師無法符合社會的需求[7]。
為改善醫學教育的困境,哈佛醫學院David Alan Hirsh等學者所提出的連續性臨床教育訓練及其模式,或許是一個臨床教育的新思維。
教育連續性(Educational Continuity)
教育連續性的期望是養成學習者主動學習的態度,其先決條件是發展完整課程設計[9]。經驗學習之方法可以養成有目的性之主動學習[10],透過真實情境,醫學生從指導者的教導及回饋去統整自我學習結果,消化成自己的東西,更深入強化分析、思辨及系統整合的能力。我們可以透過David Kolb 提出的經驗學習週期來解釋:經驗透過反思(Reflection),歸納成新觀念;再應用於新經驗,最後得到一個更具效率或意義的新經驗[10]。以經驗學習為基石,再發展出的教育連續性將更完整。
連續性臨床教育訓練包含:照護連續性、課程連續性及指導連續性三個部分。讓醫學生觀察到整個疾病演變過程,瞭解病患如何受個性、心理、家庭、社會及文化的影響。更進一步養成主動學習而建構完整知識、獲得技能和提升自我價值。使醫學生順利跨越基礎知識至臨床診療的鴻溝,建立處理醫學難題態度的廣泛性。
照護連續性(Continuity of Care)
依據教學理論,學習者的學習不是毫無理由的接受,而是基於某些經驗或生活事件誘發出學習動機:服務學習即是一個例子[11]。醫學生常被提醒醫學知識就在病人身上,但上述條件卻是醫學生對於病人要有深切的感受為前提。所以,適度的在現行醫學教育下提早讓醫學生接觸病人再進行後續診療程序,似乎是個更可行的方式。更甚者,讓醫學生親臨三段五級的後段照護,先不論診斷正確與否,讓醫學生更重視病史詢問、身體檢查、選擇適當檢驗項目、做出鑑別診斷及利用實證醫學方法;並了解病人的個別性與生活文化差異性,進而一同協助病人處理後續治療計畫。如此長時間追蹤病人,更能印證自己的處置是否正確[5]。
課程連續性(Continuity of Curriculum)
傳統的課程使醫學生過於專注專科的學習而逐漸把之前所學的遺忘;醫學生往往必須在合理與適切的課程下,才能再逐漸融合基礎醫學知識、臨床技能、態度及價值觀。因此一個設計完善且發展成熟的課程須涵蓋三面項[5]:
第一項:合理的安排課程順序加強學習。某些特殊的知識與技能被以適當的順序來安排教學。例如:基礎醫學的解剖學與病理學之教學可加強醫學生日後獲取病史的能力,更有條理來解決病人問題。
第二項:課程的學習是有漸進性。在進入複雜的鑑別診斷前先學會列出病患的各項問題;在進入與病患一同討論複雜的後續治療決策前,先學習基本的治療方針。
第三項:建立以學習者為中心的教學。每各學生的課程都是視其需要量身訂做。
總括來說,醫學生核心課程,就是訓練醫學生成為具專業素養、善於溝通、融入團隊合作的醫師。在互相的學習中使基礎與臨床、臨床與臨床間可以更融會貫通。同時藉助多樣且重複的評量方式,確認醫學生是否融入課程且順利在學習軌道上前進[4]。
指導連續性(Continuity of Supervision)
基本上,每位醫學生都有指導者與臨床老師跨領域合作,共同檢視一整年醫學生的教育課程,並與各主治醫師共同指導評量學生。指導者的身份應是臨床經驗較豐富的主治醫師或資深醫事人員,在學習過程中,藉由師生雙向回饋、同儕經驗分享、學習成效檢視、教學策略改進等,不僅在臨床診斷上有所進步,同時在詢問問題的技巧,與診視病患時是否能自然融入心理社會層面等都有長足的進展[12]。
國防醫學院縱貫式整合性見習課程
國防醫學院三軍總醫院以美國哈佛醫學院整合性見習課程(The Harvard Medical School -Cambridge Integrated Clerkship,HMS-CIC)為藍本,以醫學系五年級醫學生為對象,於醫五臨床見習課程實施縱貫式整合性見習計畫(Longitudinal Integrated Clerkship)。課程主軸為醫學教育連續性所包含之三大面向-照護連續性、課程連續性及指導連續性。課程目的為培養學生具有以病人為中心、全人醫療照護之能力。自2010年開始至2015年,已有五屆合計53名見習醫學生自願參與本計畫,其餘459名學生則按照傳統課程見習。本課程於三軍總醫院中進行,課程時間為6個月。每位參與縱貫式整合性見習課程的學生,在內科、外科、婦產科、小兒科、神經科、精神科、家醫科皆有一位主治醫師與其組成臨床學習小組,由各科主治醫師擔任學生在各科的臨床教師負責教學,學生每週或隔週固定時間至各科門診見習,其餘時間則追蹤臨床教師所指派之病人;另外,每週固定時間安排不同講師為學生講授醫學人文相關課程,提升學生在醫學倫理、醫療法規、性別議題等人文面向之反思能力。縱貫式整合性見習課程評量方式以及工具包括:醫學生的見習考核成績、病歷記載評量成績、OSCE測驗成績、情境教學筆試成績、同理心量表、以病人為中心態度量表、臨床工作自我效能評估量表,及教師、學生和病人的滿意度問卷。在成效上,參與整合性見習課程的醫學生在知識與技巧方面的評量結果與傳統見習課程的學生相當;在態度方面,雖然無法於量表結果看出兩組學生的差異性,但是可以從學習歷程檔案看到縱貫式學生以病人為中心的態度與主動學習的成果。在指導連續性以及照護連續性的評估上,縱貫式組的達成率明顯較傳統組為高。滿意度方面,參與縱貫式整合性見習課程的學生、指導教師及病人對課程皆有極高的評價。
因應醫療環境的改變,以及呼應社會對於醫療人員的角色的要求,基礎與臨床醫學教育必須進一步地調整與整合。在臨床教育上,縱貫式整合性見習課程是以教育連續性為主軸所設計的課程,包含照護、課程與指導連續性三大面向。美、加、英、澳等國已有數十個大學開始實施類似的課程。國防醫學院縱貫式整合性見習計畫於2010年開始實施。在成果面來看,縱貫式組的學生學習成果等同或稍優於傳統組學生,而且學生長期與病人相處,的確可以訓練學生以病人為中心的全人照護態度;但是所需要的師資人力較多,也需要縝密地課程設計,因此無法大規模地實施。但是本課程可視為傳統見習課程外的另一項選擇。
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