國防醫學院小兒學科臨床助理教授
三軍總醫院小兒科部主治醫師
三軍總醫院教學型主治醫師
田炯璽
實證醫學教育-由受教者到施教者的回顧
在臺灣具有代表性的實證醫學知識網的簡介中有這樣一段論述: 「實證醫學 (Evidence-Based Medicine, EBM) 自1992年加拿大 McMaster 大學研究團隊首次揭櫫此醫學教育新典範的理念,二十年後的今天,已經沒有人再質疑實證醫學的需要性」1。在筆者甫進入醫學的神祕殿堂成為初學者時,這門醫學教育新典範才剛在遙遠的西方發軔。而進入台灣實證醫學學會 (Taiwan Evidence-Based Medicine Association, TEBMA) 網頁中瀏覽,瞭解到透過台灣醫界前輩學者的重視與努力,學會在2007年、也就是民國九十六年,才由楊培銘、郭耿南教授等學者共邀成立2。當時筆者將要結束基層歷練,回到國防醫學院與三軍總醫院開始服務,對於實證醫學這門新興的醫學教育模式,甚至尚未認識。接觸並學習實證醫學至今,由起初自學的受教者,到如今受醫院與學院責成,在本院實證醫學中心由參與進而負責主導實證醫學教育的推廣與落實,深深感受到醫學教育成長的迅速、以及理念轉變到落實之不易。
實證醫學的教育推廣,在台灣起初是以提升醫療品質為前提的再教育形式。筆者起初代表小兒科部參加三軍總醫院實證醫學小組,在參與會議與共同教育課程的過程中,就已經感受到這種醫學教育的內涵,正是得以融合傳統大堂課醫學教育與臨床醫學教育的重要樞紐。實證醫學強調有系統地搜尋、評讀與判斷龐大醫學文獻中對於臨床問題解決確實可信且有效的解決方案,同時尊重臨床醫師的個人經驗與病患的價值觀,在體認有限的社會環境與醫療資源下,共同決定臨床為提供醫療照護能選擇的最適合方案。在這個過程中,實證醫學教育要教導與學習的包含: 適切地認知與形成臨床醫療照護的前景問題、有效率且正確地使用網路資源與資訊系統、有系統地判斷文獻提供資訊對於解決臨床問題的可信度、有效性、和重要性、綜觀現有環境醫療資源與醫師個人經驗能力是否能提供該有效治療或提供替代方案、在病人的價值觀上為其判斷治療的效益與經濟負擔、最後將醫學科學用語有技巧地轉化為可使社會大眾瞭解的方式為病人解說等能力與技巧,並不斷地審視上述過程的有效性與正確性以期運用的精進。若以筆者同時間受訓參與的另一項醫學教育,畢業後醫師一般醫學教育(post-graduated year,PGY) 所重視的六大核心能力: 醫學知識、溝通技巧、制度下工作、以病人為中心的照護、工作中學習、和專業素養等方面來看,在實證醫學實務中所涵蓋的所有層面,均能達到訓練六大核心能力的目的。實證醫學教育無疑是訓練台灣社會所需要的理想醫療人員所需要的全能醫學教育模式。
由於實證醫學以提供解決臨床前景問題之有效方案為前提,乍看之下需要相當臨床經驗才能體認其內涵,因此在筆者接觸的過程中,實證醫學教育由醫院為開端。三軍總醫院起初由各臨床科部指派代表組成的實證醫學小組,定時舉辦一系列的實證醫學講座、小組討論、實證工作坊等教育活動,邀請學會與友院已具實證醫學能力的講師來進行觀念教育。同時也服膺衛福部 (當時為衛生署)、國衛院、醫策會舉辦「台灣創舉」的實證醫學競賽,在院內辦理實證醫學競賽,以鼓勵與砥礪臨床同仁對於實證醫學的認識與興趣,而績優者則遴選參加醫策會舉辦的全國實證醫學競賽。此外,實證醫學也是畢業後一般醫學教育在基本教育中的重要課題。三軍總醫院一般醫學部教師亦有實證醫學組,為PGY學員獨立進行授課、實作、與模擬競賽,並在全院性的跨科部臨床病例聯合討論會中,持續進行對臨床案例的實證醫學演練示範,以期結合臨床實例之教學成效。民國101年三軍總醫院實證醫學中心正式成立,開始有計畫地落實本院與國防醫學院實證醫學師資的培訓,並將實證醫學教育納入教師培育中心教學方法組,持續精進實證醫學教育在兩院的推動與精進。
實證醫學不只是醫學教育的趨勢與潮流,更是結合醫學知識運用、發揮資訊檢索與評讀技能、和解決臨床問題周延態度的學問。唯有熟悉並落實實證醫學運用在解決臨床問題,才能提升對病患的照護品質,也進一步落實醫學針對臨床問題累積實證的信效度,導正少數為了產生文獻而做研究的態度。雖然實證醫學確實無法解決臨床所有的問題,但以其內涵的態度尋求最適合方案,以累積實證並不斷自省,相信必定是現代醫學發展能永續秉持且提升的教育方針。