國防醫學院小兒學科臨床助理教授
三軍總醫院小兒科部主治醫師
三軍總醫院教學型主治醫師
田炯璽

實證醫學教育-由受教者到施教者的回顧

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在臺灣具有代表性的實證醫學知識網的簡介中有這樣一段論述: ｢實證醫學 (Evidence-Based Medicine, EBM) 自1992年加拿大 McMaster 大學研究團隊首次揭櫫此醫學教育新典範的理念，二十年後的今天，已經沒有人再質疑實證醫學的需要性｣1。在筆者甫進入醫學的神祕殿堂成為初學者時，這門醫學教育新典範才剛在遙遠的西方發軔。而進入台灣實證醫學學會 (Taiwan Evidence-Based Medicine Association, TEBMA) 網頁中瀏覽，瞭解到透過台灣醫界前輩學者的重視與努力，學會在2007年、也就是民國九十六年，才由楊培銘、郭耿南教授等學者共邀成立2。當時筆者將要結束基層歷練，回到國防醫學院與三軍總醫院開始服務，對於實證醫學這門新興的醫學教育模式，甚至尚未認識。接觸並學習實證醫學至今，由起初自學的受教者，到如今受醫院與學院責成，在本院實證醫學中心由參與進而負責主導實證醫學教育的推廣與落實，深深感受到醫學教育成長的迅速、以及理念轉變到落實之不易。
   
實證醫學的教育推廣，在台灣起初是以提升醫療品質為前提的再教育形式。筆者起初代表小兒科部參加三軍總醫院實證醫學小組，在參與會議與共同教育課程的過程中，就已經感受到這種醫學教育的內涵，正是得以融合傳統大堂課醫學教育與臨床醫學教育的重要樞紐。實證醫學強調有系統地搜尋、評讀與判斷龐大醫學文獻中對於臨床問題解決確實可信且有效的解決方案，同時尊重臨床醫師的個人經驗與病患的價值觀，在體認有限的社會環境與醫療資源下，共同決定臨床為提供醫療照護能選擇的最適合方案。在這個過程中，實證醫學教育要教導與學習的包含: 適切地認知與形成臨床醫療照護的前景問題、有效率且正確地使用網路資源與資訊系統、有系統地判斷文獻提供資訊對於解決臨床問題的可信度、有效性、和重要性、綜觀現有環境醫療資源與醫師個人經驗能力是否能提供該有效治療或提供替代方案、在病人的價值觀上為其判斷治療的效益與經濟負擔、最後將醫學科學用語有技巧地轉化為可使社會大眾瞭解的方式為病人解說等能力與技巧，並不斷地審視上述過程的有效性與正確性以期運用的精進。若以筆者同時間受訓參與的另一項醫學教育，畢業後醫師一般醫學教育(post-graduated year，PGY) 所重視的六大核心能力: 醫學知識、溝通技巧、制度下工作、以病人為中心的照護、工作中學習、和專業素養等方面來看，在實證醫學實務中所涵蓋的所有層面，均能達到訓練六大核心能力的目的。實證醫學教育無疑是訓練台灣社會所需要的理想醫療人員所需要的全能醫學教育模式。
 
由於實證醫學以提供解決臨床前景問題之有效方案為前提，乍看之下需要相當臨床經驗才能體認其內涵，因此在筆者接觸的過程中，實證醫學教育由醫院為開端。三軍總醫院起初由各臨床科部指派代表組成的實證醫學小組，定時舉辦一系列的實證醫學講座、小組討論、實證工作坊等教育活動，邀請學會與友院已具實證醫學能力的講師來進行觀念教育。同時也服膺衛福部 (當時為衛生署)、國衛院、醫策會舉辦｢台灣創舉｣的實證醫學競賽，在院內辦理實證醫學競賽，以鼓勵與砥礪臨床同仁對於實證醫學的認識與興趣，而績優者則遴選參加醫策會舉辦的全國實證醫學競賽。此外，實證醫學也是畢業後一般醫學教育在基本教育中的重要課題。三軍總醫院一般醫學部教師亦有實證醫學組，為PGY學員獨立進行授課、實作、與模擬競賽，並在全院性的跨科部臨床病例聯合討論會中，持續進行對臨床案例的實證醫學演練示範，以期結合臨床實例之教學成效。民國101年三軍總醫院實證醫學中心正式成立，開始有計畫地落實本院與國防醫學院實證醫學師資的培訓，並將實證醫學教育納入教師培育中心教學方法組，持續精進實證醫學教育在兩院的推動與精進。

然而，誠如陳杰峰醫師、郭耿南教授等人在2013年｢醫學與健康期刊｣中對於實證醫學教育在台灣推廣之論述，醫療同仁普遍認同實證醫學對提升病人照顧品質的重要性，然而繁忙、欠缺便利的可參考工具、實證醫學知識之未普遍落實都是推動實證醫學教育的障礙3。文中更提到Glasziou教授著名的Leaky Evidence Pipeline中顯示由知識到應用的障礙。 在本院也遭遇到類似的困境，尤其是本院肩負軍事任務，資訊系統的維安在國防部的要求下，使得運用醫學資料庫與搜尋引擎的便利性大為下降，也是實證醫學中心與本院資訊管理室、圖書館共同為臨床同仁們致力的目標。為落實實證醫學在臨床的認知、能力與應用，中心自去年十月至今年四月的半年間，安排中心成員至醫院三十五個臨床科部，於各科部部定之學術會議時間內，進行主題為｢實證醫學競賽與嚴格評讀重點｣的巡迴演講，以期落實臨床同仁對於實證醫學之認知。將院內實證醫學季賽有計畫性的規劃與安排，挑選不同的工作日、避開大家都珍惜的假日進行，提供午餐和豐富的獎品鼓勵參與，也感謝院方將教育資源投入。自醫策會在實證醫學競賽中增加臨床運用組起，實證醫學中心也積極鼓勵並推動臨床科部根據實際臨床問題，運用實證方式形成之照護模式累積成效，追蹤檢討並發表。此外，實證醫學中心教師進行各臨床科部施行實證醫學教育紀錄之交叉審查，今年更進行一般醫學教師實證醫學實作案例紀錄的查核，希望能落實臨床教師給予住院醫師與實習醫師的教學與評核。而今年中心的主要任務，就是規劃與落實兩院臨床實證醫學師資的認證，除與實證醫學學會合作舉辦基礎與進階學分的教育訓練外，更積極資助與鼓勵實證醫學中心成員與各臨床單位人員加入實證醫學學會成為會員，以及參加其舉辦之師資認證課程，以豐富三軍總醫院及國防醫學院之實證醫學師資群。醫學系也決議在明年將實證醫學由原本與醫院資訊整合之課程，正式擴充為一學分之必修課程。結合目前醫學教育的新式教學方法，三軍總醫院教學型主治醫師群也探討將實證醫學的教學納入問題導向、翻轉教學、論壇式 (Forum) 教學的可能。諸多努力，均期望克服知識、行為、和態度面上的障礙，將實證醫學教育在兩院向下紮根、落實教學成效、以其增進臨床運用。 

 

實證醫學不只是醫學教育的趨勢與潮流，更是結合醫學知識運用、發揮資訊檢索與評讀技能、和解決臨床問題周延態度的學問。唯有熟悉並落實實證醫學運用在解決臨床問題，才能提升對病患的照護品質，也進一步落實醫學針對臨床問題累積實證的信效度，導正少數為了產生文獻而做研究的態度。雖然實證醫學確實無法解決臨床所有的問題，但以其內涵的態度尋求最適合方案，以累積實證並不斷自省，相信必定是現代醫學發展能永續秉持且提升的教育方針。
 
參考文獻與網頁內容:

1. 實證醫學知識網，關於本站，網址http://imohw.tmu.edu.tw/about/
2. 台灣實證醫學學會官網，大事記，網址http://www.tebma.org.tw/websev?cat=page&subcat=7&id=11
3. 陳杰峰、羅恆廉、譚家偉、侯文萱、郭耿南，臺灣實證醫學教學之推廣策略與執行成效，醫學與健康期刊，2013，第二卷，附冊1。