馬偕醫學大學醫學系副教授
馬偕紀念醫院 醫教部副主任、臨床技能中心主任、內科部醫務專員、消化科系資深主治醫師
林慶忠

開發醫學生臨床技能的自主學習教材與整合模擬教學環境

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開課科目:臨床診斷學、臨床技能

  病史詢問、身體檢查與臨床推理是醫學生從基礎醫學進入臨床實用的基本功夫，而臨床經驗的學習還是仰賴師徒傳授的模式，目前我們運用標準化病人來讓醫學生做示範性的模擬教學與演練以及利用模具的操作來讓醫學生做練習，雖然成效與反應都不錯，但是四年級的課堂實習時間有限，學生沒有機會每一個人都能親自操作，所以需要有一套創新教學與提升品質的學習教材與環境。因此我們運用高教深耕計畫來錄製一系列臨床技能的自主學習影音教材，利用翻轉教學的模式來減輕教師教學的負擔，運用模擬e化的自學系統，讓每個學生可以反覆地觀摩與練習，從病史詢問、身體檢查、臨床推理、病情解釋與臨床處置、醫病溝通與衛教以及臨床技能操作示範等，讓醫學生四年級到六年級可以運用到這個持續性、整合性的臨床技能模擬教學環境。

教學老師運用課堂PPT來錄製影音自主學習教材，並達成高點閱率

  馬偕醫學系在107年首先錄製了醫學生四年級臨床技能課程，八大系統的身體檢查影音教學資料(心血管系統、呼吸系統、消化系統、內分泌及代謝、神經系統、耳鼻喉與頭頸部、骨骼肌肉系統、泌尿生殖系統共21部,每部6~12分鐘)。除了採用高畫質攝影之外更添加了影片後製(圖1)，讓醫學生在觀看影片示範的同時也知道教學重點的詳細內容(圖2)。學生們觀看後覺得，能重複的播放影片幫助很大，除了能加深記憶之外，看到實際操作的各種細節有助於他們在練習時，徹底的執行每一個步驟。也有人反映知道了如何接觸病人，心情上比較不會緊張，也能真的從身體檢查的結果跟疾病表現做連結。從108年錄製完成到現在已經有6年的上線時間，前5個系統的影音教學資料，觀看點閱人數每一部都有1萬人次以上。連結網址:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1092

教導住院醫師來協助病史詢問與操作技能題型的教學示範影片錄製

  當有了身體檢查影片的教材，同學們開始要求也要有各系統疾病的問診教學影片以及操作技能題型的示範影片。考量住院醫師比較瞭解醫學生的學習模式與需求，我們邀請優秀的住院醫師來協助教學。經過幾次的共識會議，我們錄製了6部病史詢問教學影片包括胸痛、咳血、腹痛、體重減輕、發燒以及貧血，還有14部操作技能題型的示範影片包含傷口縫合、移除引流管與縫線、鼻胃管置入、靜脈留置針置入術、支氣管擴張劑的使用、不同部位的注射技巧、輸血處裡、乳房檢查、局部麻醉的給予、手術室內的輔助工作、女性生殖系統的檢查、新生兒的接生、眼睛的檢查含眼底鏡操作以及骨折的固定處理。這些示範影片除了有高點閱率之外也獲得醫院與學校的優良教材獎，並協助同學們順利通過醫學臨床技能測驗。

病史詢問教學示範影片:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1109

操作技能題型教學示範影片:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1107

運用小組病史詢問(Group history-taking)以及個別臨床推理(Individual reasoning)來訓練及評量四年級醫學生的臨床推理能力並錄製成教學示範影片

  我們從107年開始運用教學病房的師培課程(Training the Trainer Workshop)，教導病房教師如何跟UGY, PGY以及住院醫師做病歷寫作與臨床推理的教學[1]，但是臨床推理的訓練必須從學校就開始，所以我們引進E化科技融入教學，培訓內科住院醫師來當教師，並錄製成鑑別診斷SP教案，建置了10部互動式臨床推理教學影音資料。

• 學習第1階段:

  請跟影片中的同學們(7位M4學生)共同做病史詢問(Group history-taking)，自主學習的學生可以看著影片，跟影片中的同學們得到同樣的病史資訊(圖3)。

• 學習第2階段:

  請自主學習同學看完影片後，自行寫下主訴、關鍵資訊和3個鑑別診斷，包括主診斷來做臨床推理(Individual reasoning)，最後我們提供參考解答給同學。

• 學習第3階段:

  住院醫師經過師資培育之後，當老師來講解本臨床推理教案的重點資訊(圖4)。

10部臨床推理教學示範影片:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1101

  本教材為非同步、遠距、互動式自主學習影音資料，學生能依據個人的時間來安排進行課程，可提前預習，亦可重複複習，能增加學生學習動機。教材內容讓學生有共同參與感，除了有共同病史詢問之外，也有個人的臨床推理訓練與參考答案。最後還有住院醫師的重點講解，讓訓練的印象更加深刻，可以幫助學生觸類旁通來增加學習成效。除此之外，我們在108~110學年度的臨床技能期中考試，利用標準化病人的擬真情境與group history-taking with an individual reasoning的評量方式來檢測四年級醫學生的臨床推理學習成效。根據108年的學習成果(教案有發燒、咳血、腹痛、胸痛與貧血)可以發現，學員對於跨模組之鑑別診斷能力較為不足[2]。我們更詳細去分析四年級醫學生臨床推理的弱點在那些步驟，教案內容包含發燒(108學年度)、腹痛(109學年度)與體重減輕(110學年度)，結果發現四年級醫學生臨床推理的缺點包括診斷器官系統的詳細正確位置不夠清楚，以及比較容易忽視急性或慢性疾病之間的表現差異[3]。

運用模擬訓練與錄影回放教學模式，來提升醫五學生病情解釋與臨床處置以及醫病溝通與衛教的基本能力並錄製成教學影片

   病情解釋及臨床處置以及醫病溝通與衛教是屬於醫學生在醫院臨床科實習時所要建立的基本技能，學生們需要經由照護病人的過程當中來跟主治醫師或住院醫師們學習，之前臨床老師們並沒有共同的教學模式。我們發現本院OSCE國考的婦產科、小兒科與急診科主要都以這兩種考題的成績表現尚待加強，可能與實習時間太短(2~5週)有關。所以我們邀請內、外、婦、兒與急診部主治與住院醫師加入教學團隊，擬定教案並教導住院醫師教案內容與教學技巧。舉辦自主學習工作坊，來協助教學與錄製教學影片。每次工作坊學生為3-5人，首先給予每位學生模擬訓練10分鐘(前測)並錄影，之後做團體錄影回放教學(30~40分鐘，圖5)，然後再執行模擬後測並詢問教學的滿意度與教案的難易度以及自評學習成效，並錄製成教學影片(圖6)。運用模擬訓練與錄影回放的教學模式，可以提升醫五學生病情解釋與臨床處置以及醫病溝通與衛教的基本能力，學生看完教學影片之後，也可以來提高執行病情解釋與臨床處置的自信心。

5部病情解釋與臨床處置教學影片:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1175

5部醫病溝通與衛教教學影片:http://3606.ecw.mmh.org.tw/km/1181

References

1. Kuo CP, Liu CY, Wu YJ, Yeh HI, Lin CC*. Development of Training the Trainers’ (TTT) Workshop and Evaluation of the Effectiveness before and after setting up a Teaching Ward. J Med Education 2021; 25: 175∼185.
2. Lai JH, Cheng KH, Wu YJ, Lin CC*. Assessing clinical reasoning ability in fourth-year medical students via an integrative group history-taking with an individual reasoning activity. BMC Med Educ. 2022 Jul 26;22(1):573.
3. Cheng KH, Lee CY, Wu YJ, Lin CC*. Using group history-taking and individual reasoning to identify shortcomings in clinical reasoning for medical students. Journal of Medical Education and Curricular Development. 2024 Aug. Volume 11: 1-7.