成大醫院教學中心、成功大學醫學院醫學系小兒科
賴佩君
成大醫院外科部、成功大學醫學院醫學系外科
黃彥達
自1990年代初Evidence‑Based Medicine（EBM，實證醫學）由Guyatt等學者正式推動以來，全球醫界已走過逾四分之一世紀的推廣歷程；透過批判性評讀與系統性回顧將最可信的研究證據導入臨床決策，矯正過往單憑專家經驗或生理推論的不足，逐步建立可靠的證據層級與臨床指引制定方法。EBM進一步強調結合病人價值與偏好、推動共享決策，形成「證據—價值—行動」的核心典範；其貢獻包括奠定醫療實務的科學基礎、催生更精緻的證據品質評估工具與可信臨床指引，並成為臨床人員培養批判思考、統計推理與終身學習能力的必備養分。EBM思維亦迅速滲透醫學教育體系，目前已普遍納入全球醫學生與住院醫師核心課程，與抗生素及麻醉術並列為現代醫學的重要里程碑。
系統性回顧(systematicreviews,SR)採用嚴謹、透明且可再現的方法，以最小化偏倚並提升結果可靠度，通常聚焦於「特定教學策略、評量方法或課程創新是否有效」等精確問題。當文獻條件允許時，統合分析(meta-analysis,MA)可將個別研究成果量化合併，產生總體效應值，並比較不同介入或學習者族群之間的差異。在情境與學習者多元的教育場域中，SRMA能夠協助教育工作者釐清「什麼方法、對誰、在何種條件下最有效」，為課程設計與資源配置提供具體依據。
SRMA亦是一種強大的教學工具。透過參與或評讀SRMA，學員與教師可以同時學習批判性文獻評讀、研究統合與實證實務的核心概念，將「找證據、解讀證據、運用證據」的循環內化於日常教學。SRMA在檢視既有研究時，也會揭露研究設計、測量與報告中的優缺點，為未來研究議程提供方向並避免重複投資研究資源。
在醫學教育領域SRMA研究被視為整合證據、支撐課程決策的重要工具。然而，與臨床醫學相比，醫學教育研究本身的方法多元且情境複雜，為SRMA的推行帶來獨特挑戰。以下從研究範式、多樣性與異質性、初級研究品質、量化統合的侷限，以及報告與知識轉譯五個面向，說明其常見限制並提出因應建議。
醫學教育研究匯聚了實證主義、建構主義乃至實在論等多種觀點，缺乏單一「學科」的共同方法論與哲學基礎。Ellaway指出，這種「領域而非學科」的多元性，讓系統性回顧難以建立一致的邏輯與框架，進而削弱證據整合的連貫性。Gordon進一步提醒，作者在選擇統計型MA、質性meta‑ethnography或realistreview等工具前，必須先釐清研究問題屬於「是否有效」（whether/what）或「為何有效」（why/how），否則易落入方法與問題錯位的陷阱。
近年醫學教育回顧問題快速擴張，導致證據合成的「方法百花齊放」。除了傳統的隨機效應模型，還出現內容分析、主題分析、meta‑敘事及realistreview等選項。多樣化雖帶來彈性，卻也增加評審與讀者對品質的判讀成本，尤其當作者未清楚交代「研究問題—哲學立場—合成方法」的對應關係時，讀者難以評估其結論的外部效度。
醫學教育實驗往往在不同課程、教師、評量與學習者背景下進行，形成高度教育與方法異質性。Gordon指出，正因「萬花筒式」的研究問題與變項，診斷混雜與報告不充分極易發生，讓整合者在篩選與量化時舉步維艱。進一步而言，若統計異質性（I²值）過高，meta‑analysis的加權平均恐失去意義，而必須改以敘述性整合或分組分析處理。Cook也提醒，當原始研究缺乏共同概念框架或測量指標時，統合分析無法「藥到病除」，反而可能掩蓋重要差異。
相較臨床試驗，醫學教育領域同質性高且品質佳的隨機對照試驗（RCT）數量有限。Cook指出，目前多數研究仍停留在「新教學vs.無介入」或「新媒體vs.傳統講課」的「證明有效」階段，真正比較兩種有效策略之間細微差異的「澄清研究」相對稀少。當具共同概念的研究數量過少時，即便進行meta‑analysis，也難以獲得穩健的總體效應估計；因此Cook認為，短期內meta‑analysis在醫學教育的角色仍將受限，未來需仰賴更嚴謹、累積性的研究計畫與跨機構合作。
即使成功整合證據，如何以透明且實用的方式呈現，也是挑戰之一。Ellaway指出，現行報告準則多聚焦方法面，如PRISMA，但醫學教育的多元範式要求更具彈性的框架；由Gordon與Gibbs提出的STORIES概念雖提供雛形，仍需在實踐中持續修訂，以因應新興的合成方法與受眾需求。若報告缺乏情境脈絡說明，臨床教師與課程設計者難以將結果轉化為具體行動，降低SRMA對教學現場的影響力。
SRMA在醫學教育中的限制，源自多範式混雜、研究異質、證據不足與報告不一等多重因素。為提升其效益，建議：(1)於計畫階段即明確界定研究問題與哲學立場，選擇最適合的統合分析方式；(2)充分揭露搜尋、篩選、評質與分析決策，使讀者能自行判斷結論可信度；(3)結合質性與量化證據，探索「為何有效」與「在何種脈絡有效」；(4)促進跨機構資料共享與一致的評量工具，以累積足夠且同質的研究供後續統合；(5)持續優化STORIES等報告準則，強化情境與可行性描述。如此方能讓SRMA真正成為推動台灣乃至全球醫學教育進步的堅實基石。
