林筱茹、王慧婷、粘凱雯、陳炯瑜
一份好的病歷，不僅是病人就醫過程的紀錄，更應呈現醫師的思考脈絡與臨床推理。病歷既是臨床醫療的重要依據，也是醫學生訓練中評估其勝任能力的關鍵資料。
住院病歷的撰寫應包含四段式的現病史。第一段描述與此次疾病相關的過去病史與近期發展，為讀者提供病程的背景資訊；第二段詳述此次症狀的 LQQOPERA 架構（包括 Location、Quality、Quantity、Onset、Provoking/Palliating factors、Evolution、Radiation、Associated symptoms）；第三段則記錄病人是否出現與其他臆測診斷相關的症狀；第四段簡要說明住院前所接受的處置與初步診斷。
除現病史外，既病史（包括活動與不活動的慢性疾病、藥物使用史、家族史、過敏史等）亦不可忽略。身體檢查應聚焦於與臆測診斷相關的異常發現，並涵蓋與既往病史相關的檢查結果。醫學生亦須對實驗室與影像資料進行適切解讀，並整合相關資訊，提出最可能的診斷與需排除的鑑別診斷。
最終，應根據整合後的診斷擬定處置計畫，內容應包括確立診斷後的治療策略、病程追蹤，以及涵蓋一級與二級預防措施的病人衛教。住院期間的病程記錄，則應持續評估診斷正確性與完整性，並依據病情變化調整治療計畫。
上述病歷書寫的核心內容，正對應至 ACGME 里程碑中「病人照護（Patient Care）」前四項次能力中所強調的行為表現，包括：（1）根據臆測進行病史詢問（Hypothesis-driven medical interview）、（2）從非病人訪談來源獲得病史資料、（3）臆測導向的身體檢查（Hypothesis-driven physical examination）、（4）解釋身體檢查異常發現的意義、（5）整合資訊提出基本鑑別診斷、（6）制定與執行處置計畫並隨病程修正、（7）擬定並執行維持與促進健康的長期照護策略。此外，亦涵蓋「醫學知識（Medical Knowledge）」領域中關於說明診斷檢查的目的、風險、效益與結果判讀的能力。
教師因此得以透過學生撰寫的病歷，評估其臨床能力，並提供具體回饋，幫助其勝任能力的發展與精進。
自2013年起，台灣醫學教育由七年制改為六年制；2019年則進一步實施住院醫師工時限制。雖然此等改革有其政策考量與制度優化的目的，卻實質上壓縮了醫學生於醫學系階段的學習時間。再加上繁重的基礎醫學課程安排，多數學生直到五、六年級才有機會接受系統性的病歷書寫訓練，屆時再進行補強已略嫌遲緩。
在傳統課堂中，學生主要學習的是顯性知識，如疾病定義與治療指引；然而，臨床工作中所需的溝通技巧、推理能力與病歷撰寫等屬於需透過反覆實踐、逐步內化的隱性知識。若缺乏實作機會，將導致學生臨床推理與診斷整合的能力不足。
近年來，結構式病歷（structured medical records）逐漸被採納，包括身體檢查在內，許多欄位預設填入檢查結果，加上影像學檢查的普及，其診斷準確率亦優於傳統身體檢查。由成功大學醫學系舉行的病歷寫作競賽即觀察到：學生以臆測診斷進行有目標的身體檢查能力明顯下降。相對地，導入AI協助解讀診斷檢查結果，則讓學生在分析影像與報告上有所進步，進而提升其整合資料與建立鑑別診斷的能力。
有鑑於此，成功大學醫學系自2024年起，將病歷能力訓練向前延伸至醫學生「習醫之道」課程，逐步培養學生病歷書寫與臨床思維的能力，並引進 AI 輔助工具提升學習效果。
在一年級課程中，以AI扮演標準病人，學生透過與AI對話練習撰寫現病史前三段內容，並由學生導師實際扮演病人角色，確認學生是否能依據主訴完成有邏輯的病史詢問。這種人機交互的練習模式，提供了安全且具引導性的學習環境，學生能在過程中錯誤中學習，增進參與動機與理解力。
到了二年級，學生開始實地訪視住院病人，依據主訴產生兩個鑑別診斷以進行病史詢問，並透過AI協助完成現病史撰寫。三年級則進一步進入教學門診，觀察病人與看診醫師的實際對話，紀錄重點症狀，運用AI完成初步病歷，進一步強化診斷思維與資訊統整能力。
四年級的訓練聚焦於整合應用。學生需蒐集包括主訴、LQQOPERA、既病史與住院前處置等資料，並親自執行身體檢查，最後利用AI完成完整病歷，並進行口頭報告，接受導師評估與回饋。
透過AI與教師共同輔導，學生不再是被動紀錄資料者，而能在每一次病歷撰寫過程中，練習臨床推理與邏輯組織。這樣的教學設計不僅保留傳統醫學教育的訓練精神，也透過科技工具優化學習歷程，我們期望這套由一至四年級早期臨床體驗延伸至高年級實習階段的課程架構，能培育出具備病歷寫作與臨床推理能力的醫學生。病歷不只是一份形式上的文書書寫，更是醫師表現全人照護理念與臨床思維過程的重要記錄。藉由持續精進教學設計與評量策略，我們期盼這些努力最終能回饋至臨床現場，為病人帶來更周全的照護，也讓醫學生在實作中成為具有專業信念與價值的醫者。
