臨床場域的回饋：運用ADAPT模型

長庚大學醫學系教授
林口長庚胸腔科教授
師培中心主任
黃建達

臨床場域的回饋：運用ADAPT模型

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  回饋 (Feedback) 在臨床場域中扮演著關鍵的角色，無論是在臨床醫學教育的訓練或是跨醫療團隊的協作。它不僅能幫助各層級醫療專業人員了解其行為、表現或決策，還能促進學習、提升醫療品質。然而，提供和接受回饋並非容易的事，可能因權力結構、文化差異、教育背景、情緒反應等因素而面臨挑戰。本文將從理論與實踐的角度，探討回饋的定義與重要性，剖析提供回饋的障礙與有效回饋的特點，並說明如何在臨床場域中，以ADAPT模型進行有效回饋。

回饋的定義與重要性

  回饋是一種資訊交流的過程，目的在幫助個人或團隊了解其行為、表現或決策的影響（Hattie & Timperley, 2007）。在臨床場域中，回饋可分為正面的（肯定優點）和建設性的（指出改進空間），核心目標是促進學習與成長，並涉及雙向溝通。例如，在臨床實習中，指導臨床教師可能會告訴學員：「你在病史詢問時的提問結構清晰，但對患者情緒反應的關注不足，可能影響患者的信任感。」這樣的回饋既指出問題，又提供改進建議，幫助學員提升表現。

  回饋在臨床場域中的重要性體現在多方面：首先，促進學習與成長，研究顯示，及時且具體的回饋能顯著提高學習效果，幫助學習者識別差距並改進（Kluger & DeNisi, 1996），這在醫療教育中對掌握臨床技能尤為重要。其次，提高醫療品質，回饋有助於醫療專業人員調整行為，提升醫療品質和效率（London, 2003），如通過回饋改進與病人的溝通，提高滿意度。再次，糾正問題，回饋能及時發現問題，防止錯誤升級為醫療疏失，如手術中團隊成員的即時回饋可避免操作失誤。最後，建立信任與合作，有效回饋促進開放對話，增強醫療團隊的信任與協作（Goleman, 1995），這對需跨領域協同的醫療工作至關重要。

回饋提供的障礙

  儘管回饋具有顯著優點，但其效果取決於提供與接受的方式。若回饋表達不清或帶有負面情緒，可能導致接收者抗拒或氣氛尷尬，因此需了解提供回饋的障礙。這些障礙包括：第一，溝通不清，模糊或不具體的回饋無法讓接收者理解意圖，例如，「你的表現不好」不如「你的病史詢問中缺少對患者情緒的關注，應補充更多同理心表達」有效。第二，恐懼負面反應，提供者可能擔心接收者感到受挫，尤其在醫療教育中，教師可能擔心直接回饋打擊學生自信心。第三，時間限制與缺乏直接觀察，在快節奏的臨床環境中，回饋常被輕忽，忙碌的臨床教師可能無暇進行深入對話。第四，回饋技巧不足，許多醫療專業人員未受過專業訓練，不知如何以敏感且建設性的方式表達意見。第五，文化差異或權力不平等，在某些文化中直接回饋被視為不禮貌，而在權力不對等情境下（如教師與學生），接收者可能因恐懼報復而不願接受回饋。這些障礙需被辨識並加以克服，以確保回饋效果達到最大化。

有效回饋的特點

  為確保在臨床場域中的有效回饋，提供者應遵循以下原則，使回饋具備關鍵特點：首先，具體且明確，回饋應針對具體行為或結果，而非模糊評論，例如，「你的病史詢問中缺少對患者情緒的關注」比「你的表現不好」更具建設性。其次，及時，回饋應在行為後盡快給與，以便接收者及時理解與實踐（Shute, 2008），如臨床模擬練習後立即回饋效果更佳。第三，建設性，回饋不僅指出問題，還應提出改進建議，鼓勵行動而非讓人感到沮喪，例如，「你可以嘗試在問診時加入更多同理心表達，如‘我知道這一定讓你很難過’。」。第四，對事不對人，回饋應聚焦行為而非攻擊個人特質，避免接收者感到冒犯，例如，避免說「你總是不夠細心」，而應說「這次病史詢問中，你可能忽略了一些細節。」。最後，雙向交流，回饋應為對話，讓接收者有機會表達意見或提問，增強理解與接受度，例如，提供者可問：「你對我的建議有什麼想法？」這些特點有助於創造支持性的回饋環境，將回饋轉化為實際行動。

設置場景使用ADAPT模型

  有效回饋的前提是適當的場景設置。在臨床場域中，理想的回饋場景應具備以下條件：首先，安全的環境，讓接收者感到舒適並願意接受回饋，避免公開批評或沈浸高壓情境。例如，在醫療教育中，教師應避免在其他學生面前公開批評某位學生的表現。其次，專屬和專注，選擇私密、安靜的場所，確保回饋品質。例如，在臨床實習後，教師可安排一對一的回饋對話，而非在忙碌的病房中匆忙進行。最後，建立信任，友好的開場白與積極的態度有助於減少接受者的防禦心理。例如，教師可說：「我很欣賞你在問診中的結構性思考，接下來我們可以一起探討如何進一步提升。」

  ADAPT模型（Ask-Discuss-Ask-Plan Together）是一種結構化的回饋方法，廣泛應用於醫學教育和專業培訓領域，整合了回饋理論 （Hattie & Timperley, 2007）、自我反思理論（Schön, 1983）、成人學習理論（Knowles, 1980）以及目標設定理論（Locke & Latham, 2002），其目的在通過雙向交流與合作促進學習者成長。華盛頓大學醫學院 （UW Medicine）發展了一個更完整的回饋框架，稱為「Prepare to ADAPT」 （Prepare-Ask-Discuss-Ask-Plan Together） (圖一)，其核心步驟與ADAPT模型相同，但增加了「Prepare」步驟，強調學習者在接受回饋前進行目標反思（Johnston et al., n.d.）。這一框架在美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）認證的畢業後醫學教育（Graduate Medical Education, GME）項目中廣泛應用，以支持結構化回饋與能力評估。以下是「Prepare to ADAPT」模型的完整步驟：

• Prepare（準備）：在接受回饋前，學習者需反思自己的學習目標，思考希望改進的領域。這一步驟基於自我調節學習理論，幫助學習者以更專注的心態進入回饋對話（Zimmerman, 2000）。例如，學習者可在臨床輪訓前設定目標，如「提升與病人的同理心溝通能力」。臨床教師也需反思課程與學習者目標，導引學習者達到預期目標。
• Perform（執行）：學習者在執行任務時應保持自然表現，而臨床教師則需維持中性客觀的態度，為後續回饋提供客觀基礎。
• Ask（提問）：學習者主動發起對話，詢問回饋，並明確指出希望得到建議的具體領域。這一步驟促進自我反思並減少防衛心理。臨床教師可問學習者，如「你覺得自己在與病人互動中有何挑戰？」
• Discuss（討論）：根據學習者的回答，討論觀察到之具體行為的優缺點，並指出改進方向。這一步驟遵循有效回饋特點，強調具體性與建設性（Hattie & Timperley, 2007）。例如，「我注意到你在提問時結構清晰，但可能對病人情緒反應不夠敏感，這可能影響病人的信任感。」
• Ask Again（再次提問）：詢問學習者是否理解回饋並有無問題需要澄清。這一步驟體現成人學習理論中學習者主動參與的原則（Knowles, 1980）。例如，「你對我的反饋有任何疑問或想法嗎？」這一步驟確保回饋被正確理解。
• Plan Together（共同計劃）：臨床教師與學習者共同制定行動計劃，確認改進的具體步驟。這一步驟基於目標設定理論，強調具體、可衡量的目標能促進行為改變（Locke & Latham, 2002）。例如，「我們可以在下次模擬中專注於增強同理心表達，如使用‘我知道這一定讓你很難過’這樣的語句。」

  這種結構化方法確保回饋不僅是單次事件，而是持續改進的過程，並與ACGME對結構化回饋與能力評估的要求高度契合（Johnston et al., n.d.）。值得注意的是，「Prepare to ADAPT」模型的正式步驟雖不包括「Track」（追蹤），但在實際應用中，教師可通過後續觀察與評估追蹤學習者進展，以確保長期效果。

結語

  回饋在臨床場域中是促進學習者學習、增強跨團隊合作與提升病人醫療品質的關鍵工具。藉由瞭解回饋的定義與重要性，辨認和克服提供回饋的障礙，並遵循有效回饋的特點，醫療專業人員能在理論面上了解回饋。在實踐面上，「Prepare to ADAPT」此模型作為一個結構化框架，增加「Prepare」步驟幫助學習者更主動地參與回饋過程，通過雙向對話和合作，減少回饋壓力，並提升學習效果，將回饋從理論轉化為實踐行動，特別適用於臨床醫學教育與執業中。總之，回饋在臨床場域中扮演著重要角色，通過持續有效回饋與改進，醫療專業人員能夠提升專業技能為病人提供更高的醫療服務品質。

參考文獻 :

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