台北榮總光化學治療科主任
吳貞宜
勝任能力導向醫學教育（Competency-Based Medical Education, CBME）介紹與皮膚科推動里程碑（Milestone）的經驗分享
勝任能力導向醫學教育（Competency-Based Medical Education, CBME）是一種以學習者能力發展為中心的教育模式，CBME 的核心理念源於教育學中的「成果為導向學習」（Outcome-Based Education, OBE），其基本假設是：
- 學習的目標應明確且可衡量。
- 每個學習者都應達到一組明確的成果標準。
CBME 特別強調「能力」（Competence）的培養，其涵蓋了醫學生在知識、技能、態度和專業精神上的表現。能力的評估不僅局限於單一知識點的測試，而是以學習者能否完成真實情境中的臨床任務為核心。CBME已成為醫學教育的核心模式之一。它以學習者的能力發展為中心，注重學習成果的具體化與測量化，旨在培養醫學生能夠應對臨床挑戰並持續改進的能力。CBME 的核心之一是 Milestone（里程碑）的設計與應用，這一框架在評估學習者能力進展和教育計畫設計中扮演關鍵角色。
醫學教育旨在確保醫學生和住院醫師能夠勝任臨床環境中的各項挑戰。在這一模式中， Milestone被引入作為描述學習者專業能力進展的重要框架，提供清晰的目標和標準化的能力評估基準。Milestone框架基於美國畢業後醫學教育評鑑委員會 Accreditation Council for Graduate Medical Education （ACGME） 的六大核心能力：
- 病人照護（Patient Care）: 描述從基本病史詢問到診療計畫制定的能力。
- 醫學知識（Medical Knowledge）: 涵蓋對疾病病理生理學、診斷與治療策略的掌握。
- 實踐中的學習與改進（Practice-Based Learning and Improvement）: 強調學習者如何從實作中改進臨床能力並持續學習。
- 溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）: 關注與患者、家屬和醫療團隊間的有效溝通能力。
- 專業精神（Professionalism）: 涵蓋責任感、倫理行為和對患者的尊重。
- 系統性實踐（Systems-Based Practice）：注重學習者在醫療系統中有效協作和資源運用的能力。
每一核心能力下的Milestone通常分為多個階段，從初學者（Novice）到專家（Expert），並以清晰的描述性語句定義每個階段的表現。例如，在病人照護能力中，初學者可能僅能在指導下完成病史詢問，而專家階段則要求學習者能夠獨立處理複雜病例並領導多專科團隊。Milestone是對學習者在專業能力發展過程中不同階段的描述。它以核心能力（Core Competencies）為基礎，將能力細化為可觀察、可測量的具體表現，為學習者的進步提供標準化的衡量指標。
皮膚科的醫學教育可追溯到19世紀晚期。隨著皮膚病學逐漸從內科和外科分支中獨立出來，皮膚科專科教育逐漸被納入醫學課程中。1899年，美國皮膚科學會（American Academy of Dermatology, AAD）成立，推動了皮膚病理學、皮膚感染學以及免疫皮膚病學等學科的系統化學習與研究，為皮膚科的專科教育奠定了基礎。早期的皮膚科教育主要聚焦於識別皮膚病變和制定治療計畫，但隨著生物學和免疫學的進步，教學內容也開始涵蓋更廣的領域。例如，皮膚解剖學、生物化學和遺傳學的納入，使得皮膚科教育不僅限於臨床實踐，還開始注重對疾病機制的理解，並推動了基礎與臨床教育的融合。
皮膚科作為一個兼具基礎與臨床特性的學科，在醫學教育的發展中扮演著重要角色。台灣皮膚科醫學會在趙曉秋理事長的帶領下，於110年成立醫學教育小組，以長庚皮膚科楊宜倩為召集人，台北榮總吳貞宜為副召集人，由各大教學醫院推派擔任委員，期待能共同討論出一個標準化的框架，適合皮膚科的Milestone，幫助老師評估學生是否達到特定能力階段。醫學教育小組一年兩次開會，定期於皮膚科大會中的春季會與年會，委員們齊聚一堂，共同檢視現有Milestone架構及提出建議，討論是否需要進行項目與文字描述調整，做出最佳決策。同時也就目前的版本在科內的運作可否遇到問題，或是覺得要修訂的項目進行討論。確保教育機構可以基於里程碑框架設計課程，確保學習內容能夠逐步促進能力發展，住院醫師的培訓計畫可依據Milestone劃分為不同階段，逐步增加學習者的責任和挑戰。（圖示：2024/11/17醫學教育小組於皮膚科年會中共同討論Milestone的條文）
目前的Milestone計畫為「台灣皮膚科專科醫師訓練里程碑計畫第一版」，內容為台灣皮膚科醫學會第21屆醫學教育小組的成員，進行正式的專家共識與投票表決後，產生17項屬於皮膚科的次核心能力與129個Milestone描述。我們制定的Milestone，希望可以幫忙個性化學習，使老師能夠根據學生的進展調整教學內容，提供個性化的學習支持，幫助學生針對薄弱環節進行改進。在醫學教育認證過程中，Milestone框架可以為教育機構提供了勝任能力的數據支持，用以評估培訓計畫的品質。我們也了解Milestone實踐中的挑戰，是要維持評估的客觀性與一致性。儘管Milestone提供了標準化的能力描述，但不同評估者之間的主觀偏差可能影響評估結果的一致性。為此，我們也強調成立臨床能力委員會（clinical competency committee, CCC）的角色，來進行專業的評估。
Milestone作為 CBME 的核心工具，為醫學教育提供了一個清晰的能力發展路徑和標準化的評估框架。它不僅幫助學生了解自己的進步，還為老師提供了改進教學和評估的依據，最終促進更高品質的臨床照護。雖然實施過程中存在挑戰，但隨著技術的進步和教育理念的革新，Milestone在醫學教育中的應用將更加成熟，並在培養合格的醫療專業人員中發揮重要作用。CBME 與 Milestone 的引入為醫學教育提供了一個全新的視角，強調以勝任能力為中心的教育理念。通過明確的學習目標和動態的能力追蹤，CBME 不僅促進了學習者的專業發展，也提升了教育的透明度與效能。雖然在實施過程中面臨一些挑戰，但隨著技術和教育方法的不斷進步，CBME 與 Milestone 將在醫學教育中發揮越來越重要的作用。
參考文獻 :
- Frank JR, Snell LS, & Sherbino J (Eds.). (2015). CanMEDS 2015 Physician Competency Framework. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.
- Englander R, Cameron T, & Ballard AJ. (2013). Toward a common taxonomy of competency domains for the health professions and competencies for physicians. Academic Medicine, 88(8), 1088-1094.
- (2020). Milestones Guidebook for Residents and Fellows. Accreditation Council for Graduate Medical
