中國醫藥大學附設醫院急診部
陳維恭主任
從見習醫學生身上看醫師專業認知之變化
擔任急診主管,屈指一算已二十幾年。這段期間,不論是面對過去一個月急診必修的實習醫學生,或是現在僅輪訓半個月的見習醫學生,只要是第一次來到急診見實習,開訓時幾乎都盡可能地安排出時間和學生們面對面交流。以每屆一百位學生來計算,來來去去溝通過的同學數,大概已上千人了吧。
和學生們面談的內容,離不開對急診醫學的「置入性行銷」,特別是早期急診醫學草創之初以及後來「五大皆空」的黑暗時期。口沫橫飛地大力推銷急診醫學對整個醫療體系的重要性,以及學習急診醫學對照護病人的實用性,以吸引學生將來投入急診醫療服務,自然不在話下。而聲嘶力竭地激勵學生們,要把握急診病人具高度複雜性的特性認真學習,當然也是期許這些準醫師們,將來能成為具備良好專業能力的好醫師。
實習或見習醫學生,都只是即將進入漫長醫師生涯的新人。其實可塑性很大,未來發展難以論定。以至於透過短暫觀察所做的主觀性評論,都言之過早。然而,從過去到現在與學生的諸多互動中,還是隱隱約約地察覺到他們在行為與觀念上的一些變化。例如
一、基本能力的忽視
過去一些簡單侵襲性的處置,包括EKG、胃管、尿管、on IV、傷口縫合等等,幾乎都是在成為正式醫師之前,最刻骨銘心的學習項目。然而,隨著專科護理師及其他醫療輔助人員的協助越來越多,加上學制的改變。學生們對於提供他們與病人密切接觸機會的這些基本功,越來越覺得無關緊要。甚至許多學生,打從心裡就不認為這是醫師該去學習的項目。他們把時間花在知識層面上的驗證,固然像是博學多聞,學以致用之才,但忽略技術層面上的經驗累積,也讓成為醫師必須具備的一些基礎技能,變得越來越薄弱。
二、健保制度的模糊
身為台灣的醫師,要脫離全民健保制度,基本上是不可能的事。然而,學生們對於這個與其自身未來執業息息相關的政策由來與運作,通常在認知上大多是破碎、錯誤,乃至於缺乏的。例如台灣全民健保執行的是總額制度,個別醫院總額管、DRG制度等,等對醫療產生的影響,幾乎都未曾思考過,甚至是一問三不知。健保這些制度,確實存在許多缺點,必須不斷地去修正與改善它。但準醫師們對此制度沒有基本的概念,甚至因模糊而形成錯誤認知,將來一旦進入專科訓練,要從更高視野去看待健保的能力,勢必更加不可能。縱使將來有機會參與制度改變,恐怕也只能是片面的解決。而更多可預期會發生的現象,恐怕是醫師們透過現下各式社群媒體,做出一些無濟於事的謾罵或情緒發洩。
三、行醫熱情的消退
健保制度其實在醫師們腦中造成的負面陰影,一直存在而且揮之不去。間接地,也傳染給醫學生們,使其對未來前途或多或少產生莫名的疑惑。依據個人觀察,行醫熱情的最高點,通常是落在大學甄試結束到大一這個階段。然後隨著繁重課業以及進入醫院後,接觸到各專科學長們對健保的批評與哀號後,熱情便開始每況愈下。這種對將來執業前景的悲觀情緒,影響醫學生們對學習的熱忱與態度至為重大。身為老師,有時想要激勵學生們重拾這份熱情時,也會覺得力不從心。
四、責任感的式微
醫師專業養成過程,實際上有其明確的階段性變動。從學生進到醫院時轉變成醫學生,接著畢業後申請成為受訓住院醫師,身分又轉為受僱醫師。等到取得專科醫師後,則轉變成須獨立負責的主治醫師。每一個階段身分的轉變,都十分重要。依據觀察,住院醫師轉為受僱勞工的政策,固然保護了醫師學習的環境與條件,但相對地也容易回頭讓醫學生們,忽略掉積極學習的責任。因為,受工時或勞動條件保護下的學習方式,對於屬需連續性監測變化的疾病而言,本來就存在著矛盾。當解決衝突的手段,是向保護醫師的角度偏移時,自然地,照護病人應有的責任感,久而久之也會跟著受到影響。
以上這些舉例,僅僅只是個人觀察與主觀評論,並沒有任何科學根據。但想表達的是醫學生專業認知上的變化,如果沒有經過長期的觀察,實在不太容易發現差異。當然,這些變化有沒有影響到醫學教育的核心目標,不得而知。而整個醫學教育,受外在因素(例如健保制度)的影響,恐怕也不是推動醫學教育者所能夠掌控。如何在現有制度上發現轉變,同時適時導入一些機制,將偏離醫療品質與病人安全的觀念或行為,慢慢將之導正回來,將會是所有參與或關心醫學教育者,可能要持續面對的挑戰。