中山醫學大學附設醫院 醫學教育部 教學型主治醫師
中山醫學大學附設醫院 急診醫學科 主治醫師
台灣急重症模擬醫學會副秘書長
黃昭硯

解構反饋 (debriefing)：模擬醫學教育成功的最關鍵步驟

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2015年12月，台北市長柯文哲在就職滿週年時，以一部『台北市到底有沒有因為我的存在，變得更好？』的短片，審視自己一年來的施政，為了台北更美好的未來而努力。身為一個醫療從業人員，何嘗不該如此，每日檢視自己對於病患的每一個決定，倘若時間倒轉決策是否仍會一樣呢？如果答案是否定的，又該如何調整以達到更好的醫療品質？

1999年美國醫療機構Institution of Medicine（IOM）指出「To Err is Human」。醫院有『Morbidity and Mortality conference』等病例討論會，為的是誠實地檢討個案、找出問題、提出解決辦法，最終目的是提升醫療照護品質。只是前人曾犯的錯誤，難保未來不會在其他同仁身上再次發生。要如何樣讓這些血淚傳承，而不讓同樣的錯誤在下一個病人身上發生呢？一個很好的醫學教育方法，即是透過模擬醫學教案來重現個案，讓學員有機會在類似情境下操作，學習前人所經歷的案例，卻不會造成病患的實際傷害。

一個好的醫療照護品質，不僅需要優秀的知識（knowledge）、技術（skill），更重要的一環是態度（attitude），形成所謂的成功三角。只是現今醫學教育，多將注意力放在傳授知識及技術，而較忽略態度的教育。這個落差可以透過團隊資源管理（TRM）的應用，改進醫護之間的溝通、增進不同職類員工相互的認識及同理心、改善醫療團隊對於病情狀況的監控。當身為團隊領導者，尊重每一個成員的專業、對於成員提供的建議給予正向回饋、醫囑能夠清楚而有效率地被接受及執行、適時適當地與成員進行心智共享、一起監控問題並思考解決辦法。而團隊成員們各司其職，發現狀況變化樂於提出與團隊分享討論、有疑慮時勇於向領導者表示建議、執行任務前後也通知團隊有利於領導者掌握現況。如此互相尊重、合作協調的團隊，可以將這樣的態度轉換到面對病患，進而尊重病患決定，提供『以病患為中心』更好的的醫療照護品質。

團隊資源管理的課程，不能僅是大堂課的說教，而應該是以模擬教案的方式去進行，設定場景及情境變化，讓團隊一起遭遇問題、共同擬定策略、一同解決問題，進而習得團隊資源管理的技巧。『107-108 年度醫療品質及病人安全工作目標』， 目標一為『提升醫療照護人員間的有效溝通』。其中執行策略包括1.落實醫療人員交接班、2. 落實轉運病人之風險管理、3. 落實放射、檢查、檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 。而中山醫學大學附設醫院醫教部，就依此三項策略搭配臨床實務少見的藥物過量個案，設計一個因藥物中毒轉診至急診的插管病患，將ISBAR交接班模式及轉運病患管路安全入題，並在檢驗報告中設計危險值異常通報、病人辨識等元素，不僅讓學員在情境模擬中學習急重症醫學核心知識，更可落實『107-108 年度醫療品質及病人安全工作目標』。

透過模擬情境教案的方式學習，是一種『以學生為主』的學習方式，在劇情變化中，學員往往會有出乎教案設計之外的反應，因此需要透過反省回饋，確定學員們都確實吸收到教案設定的學習目標。這種反省思考回饋的過程，我們稱為『反饋』（debriefing），是模擬醫學教育訓練之後，最深層的反省機制。而一個好的反饋過程，需要以下三個要素： 1.影帶回放 2. GAS 模式 3. 參考資料佐證。接下來我們針對這三個要素做介紹：

影帶回放
錄影帶回放的檢討方式，廣泛應用於體育界的賽後檢討，像是棒球比賽破解投手球路、籃球比賽走位戰術分析、高爾夫選手修正揮竿動作、、、等，都常利用錄影帶進行檢討，不僅修正己方的缺失，也用以收集對手破綻。錄影回放可以讓檢討過程，從以前老師檢討時的『口說無憑』，變成不僅重現原音，還能顯現前後時序的因果關係及隊員之間的站位空間。這樣的方式，可以徹底達到團隊資源管理的技巧訓練，從中分析領導的優缺點、團隊成員溝通時是否具同理心、對話語氣是否恰當或可能破壞和諧、狀況發生時團員的情況監控能力、、、等。不僅針對客觀的專業知識、技術或者是較為主觀的團隊態度，都可以透過影帶回放檢討，讓需要改進的地方無所遁形，而獲得改善的機會。

GAS 模式
臺北醫學大學醫學模擬教育中心，引進匹茲堡大學的『iSIM』課程，是國內最成功的模擬教育師資培育課程，其中導入的『GAS』反饋模式是模擬醫學檢討過程的一大武器。透過『G-gather 收集資訊』『A-analyze 原因分析』『S-summary 結論重點』的過程，解構學員的所有動作，不直接下指導棋告訴學員該如何改進，而是透過引導學員自己思考的方式，去發現問題跟找出解決辦法。像是這樣循序的問題『剛剛我注意到你做了一個動作，可以描述一下當時你做了什麼嗎？』接著問『為什麼那時候你們會那麼做呢？』最後以『這樣的事件可以得出什麼樣的結論呢？如果未來再次面對類似狀況會怎麼處理呢？』以『學生為中心』反轉『老師說』的檢討過程，一步一步地讓學員自己思考出正確的診斷及處置，並且自己決定未來將如何改變。

參考資料佐證
在檢討過程中偶爾會發生老師解釋的事情，與學生認知的不同，這可能是因為獲得資訊的時間落差、或雙方認知的差異。這時若能夠利用參考資料，老師與學員一起找出該爭議點的指引或工作手冊，一同閱讀及分析對應學員的行為，可以減少學員的誤解。也可以避免老師說教的傳統教學方式，讓公正的第三方像是醫療指引或工作手冊去指出學員所犯的錯誤，而非僅是老師的專家意見。譬如說，在2015年美國心臟學會對於高品質CPR的定義有改變，當年若學生仍用2010年版本的做法，直接訂正可能造成老師及學生之間的誤解，若能夠輔以新的準則，與學生一同閱讀讓學生自己習得最新的CPR建議，比起直接『規定』學生該怎麼去執行，更可以提昇學習效果。

綜合以上三種技巧，情境演練之後的檢討，可以利用影像回放系統，讓學員以旁觀者角度實際看到事件發生的前因後果，再利用『GAS』模式誘導學員循序而深層的討論，當需要指正錯誤時，再輔以參考資料作為媒介，讓學員自己找到正確的答案。模擬醫學教育可以融合知識、技術及態度的訓練，但仍須透過反饋過程，萃取模擬醫學中所要傳遞的核心知識，並且驗證學員是否確實學習到學習目標，才不會讓模擬醫學教育流於形式。模擬醫學教育透過反饋，讓學生自己掌握學習的成效，並且發自內心的決定改變，會是未來醫學教育的重要方式。

學生心得

李Ｏ鈺
在模擬情境的過程中，時常會因病情的變化，而忘記某些重要的環節。但因為有錄影事後檢討，讓我們能以旁觀者的角度來再看一次自己參與模擬訓練的過程，而這個動作讓我們發現自己漏掉的許多小細節。另外，也因為有錄影的輔助，讓我們有機會檢視團隊合作中值得嘉許的地方及需要改進的部分。

許Ｏ文
這次團隊資源管理及模擬教育的課程，對於身為總醫師的我，雖然經歷過多次ACLS、 ETTC、 AILS、 APLS的訓練，或是參加醫策會舉辦的模擬競賽等，參與模擬教案演練的經驗尚算豐富。但這次演練，學長們提供了一套錄影回饋系統來讓我們檢討及討論，感覺確實和以前大不同。
第一：可藉由錄影，知道自己在面對情境時，所經歷的自以為是。譬如當患者心室震顫，三次電擊之後，leader雖然口中念念有詞的提到『使用Amiodarone』，但他沒有把握，護理師夥伴也沒有確實執行，身為團隊成員的我，當下以為有覆議leader這個提議，但經由影音的回放，卻發現我當時竟然沒有這麼做。
第二：經由錄影，可知道自己演練時的缺點，而且是所見即所得，並非單純靠學長事後在旁邊利用查核表指出自己的缺點，再回想當初自己真的有表現不好嗎？影音一放出來，自己就可以清楚知道錯在哪裡，表現不好的地方在哪。類似圖像學習法，影像一投射出來，整個印象就很清晰。
古人云：以銅為鏡可以正衣冠，以史為鏡可以知興替，以人為鏡可以明得失。錄影系統的回放模擬過程，對於事後的檢討，確實有震攝人心的效果; 而且不是錯的不明不白，不是錯在自以為，一切都血淋淋的攤在陽光下。可幸的是，我面對的是模擬病人，不會對真正對病人造成傷害，模擬訓練提供我們改進的機會。
最後謝謝學長們用心設計這套模擬教育訓練，包括課前數位學習預習、情境教案演練，事後錄影檢討、並且針對我們不會的地方，提供專業的解惑。現在醫療糾紛頻傳，藉由這樣的訓練，學然後知不足，將來在臨床實際照顧病人時，可以大大的提升醫療品質及改善病患預後。