臺北榮民總醫院實證中心主任
陽明大學公衛所暨醫學系副教授
鄭浩民

醫學教育最佳實證
Best Evidence Medical Education (BEME)

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實證醫學業已成為現代醫療職業的主流概念，嚴謹的治療成效、風險研究評估，可以提供臨床專業人員進行臨床治療決策時的重要參考；同樣的，嚴謹的教學成效評估，也應該成為教學政策的制定者在進行教學政策制定時的參考依據。臺灣各大醫院包括北榮、成大、長庚、中榮等也均成立實證醫學中心藉以推動實證醫學之概念。實證醫學教育(evidence-based medical education)或最佳證據醫學教育(best evidence medical education, BEME)的核心理念即是：醫學教育中教師採用的教學方法和手段應以最佳證據為基礎。在這個理念基礎下最佳證據醫學教育(BEME) 國際合作組織(Harden等人)也就在1999年正式成立，致力於在醫療專業發展證據提供教育決策。與實證醫學相同，醫學教育最佳實證是實用主義(practicalism and realism)下的產物!
 

BEME是一個國際研究合作機構，目的是透過以下步驟積極發展實證以提供醫學教育從事者進行決策時的參考（http://www.bemecollaboration.org/）：
 

1. 傳遞足以讓老師或是與決策相關的醫學教育專業人員可以進行教學決策的最佳實證
   The dissemination of information which allows teachers and stakeholders in the medical and health professions to make decisions on the basis of the best evidence available;
2. 進行系統性回顧進行最佳實證的證據整合
   The production of systematic reviews which present the best available evidence and meet the needs of the user; and
3. 在個人、機構、及國家層級的單位型塑奠基於最佳實證進行醫療專業教育的文化
   The creation of a culture of best evidence education amongst individuals, institutions and national bodies.

然而受限於醫學教育研究的本質，大多數的系統性文獻回顧乃質性研究，並且較缺乏實驗性的證據，以提供教學決策者在進行課程設計時參考。儘管如此，由於國內外醫學院校均致力於追求卓越得醫學教育品質，這個領域受到醫學教育研究者的高度重視，所以成為醫學教育領域一個積極發展的領域!
 

除此之外，要將科學知識即時並且準確地落實於真實世界的情境，往往需要克服許多來自於不同層面的障礙。同樣地，醫學教育研究所獲得的證據，要落實到實際場域執行也一樣要經歷實證轉譯的過程。知識轉譯是一個包含對知識的產生、傳播、交換，以及進行符合醫學倫理應用的一種反覆並且動態的流程，當研究知識與臨床實踐間的鴻溝被縮小時，^1-3 才能有效的促進健康照護服務的品質與增進人民的健康，進而強化整個健康照護體系。^1,3 換句話說，知識或研究轉譯在解決知識轉譯障礙的過程中，針對困難的解決與處置措施，經常不是階段性的一個步驟接著一個步驟的進行，它不是一個線性的過程，因為系統性的行為改變過程經常面對的是動態而高度複雜的健康照護體系，所需要的行為改變及決策型態，往往是下而上、由上而下，由內而外，甚至是由外而內的交互努力與影響所形成的複雜適應體系(complex adaptive system)。⁴ 因此實證知識轉譯並非一蹴可幾，而是需要持續而且應用實證轉譯的概念與技巧，才能更有效率的達成。這個步驟需要同時利用嚴謹且具邏輯性的方法學來建構知識，並且能將高品質的科學證據透過設計因應當地環境所修訂得轉譯執行策略在實際場域加以執行，最後達成促進提升醫學教育及醫療品質的最終目的。^5-8 「知識至行動的概念架構」（knowledge-to-action conceptual）所描述的就是這個實證轉譯的複雜的過程。此過程可大略分為知識創造（knowledge creation）及行動循環-應用（the action cycle – application）兩部分。前者強調知識的建構部分，後者強調知識的運用部分。^1,2,5 許多醫學院校及醫院致力於推動醫學研究，就是著力於前端”知識創造”的部分，這個部分可以產生許多的醫學論文，同時也是學術競爭的主要來源。然而後者”行動循環-應用”的重要性可能不亞於前者，忽略了這個部分，會造成醫學研究的成果無法落實於臨床，前端所投資的努力往往就浪費消耗掉了。所以兩者不可偏廢其一。 醫學教育最佳實證的產生與推動，也需要進行許多醫學教育證據的整合，同時也需要面對許多實證轉譯的障礙，並且設計規劃相應的執行策略!
 

結論
 

實證醫學教育及實證醫療照護都是實用主義(practicalism and realism)下的產物! 臨床醫療決策的制定，除了考量病患價值觀以外，也必須奠基於最佳整合性的證據! 同樣地，醫學教育的執行與決策制定過程以應該奠基於最佳的醫學教育證據! BEME Collaboration回應這樣的需求，致力於產生及傳遞醫學教育領域方面之系統性回顧證據，並創造根據最佳證據以進行醫學教育課程制定的文化；經由這樣的努力，若再能配合實證轉譯的概念與技巧，相信醫學教育的品質必能進一步提升，最終必能達成訓練出高品質醫療照護人員以提升病患福祉的目的。
 

Reference

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2. Straus SE, Tetroe J, Graham I. Defining knowledge translation. CMAJ : Canadian Medical Association Journal 2009; 181(3-4): 165-168.
3. Straus S, Tetroe J, Graham ID. Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice, 2013.
4. Braithwaite J, Churruca K, Long JC, Ellis LA, Herkes J. When complexity science meets implementation science: a theoretical and empirical analysis of systems change. BMC Med 2018; 16(1): 63.
5. Straus SE, Tetroe JM, Graham ID. Knowledge translation is the use of knowledge in health care decision making. J Clin Epidemiol 2011; 64(1): 6-10.
6. 陳杰峰, 邱文達. 實證醫學之知識轉譯地圖. 台灣醫學 2008; 12: 455-460.
7. 鄒怡真, 游婷芳, 王桂芸. 轉譯研究在品質促進之應用與建議. 源遠護理 2014; 8(3): 19-24.
8. 鄭浩民. 轉譯科學: 一個未來實證照護及醫學研究的重要趨勢. 榮總護理雜誌 2013; 30(2): 1-9.