臺北榮民總醫院不分科住院醫師
張祐瀚
醫者醫病也醫心
我的畢業後一般醫學訓練有幸能到和信治癌中心醫院外訓,這是一所以癌症為導向的區域醫院,收治的病患幾乎都是癌症的個案,在這裡進行為期一個月的第一線臨床照護(Primary care),可謂收穫豐富,也體悟深刻。以下拙以分享一個親自照顧過的案例心得。
這是一位57歲女性患者,本身過去病史為肺腺癌末期合併肺間轉移、轉移至骨頭、腦部、肝臟等器官,已兩年無法行走、只能臥床,說話也是隻字片語,唯一可以與外界溝通的是她的雙眸。本次入院的主訴是意識不清兩天餘,先行送至某醫學中心的急診部,做完腦部、頸部電腦斷層後卻發現頸椎C3-C7惡性細胞轉移合併頸椎C4壓迫性骨折,因C4椎間孔出來的神經掌控呼吸肌,因此很有可能呼吸衰竭。在首次見面晤談時,患者的丈夫和兒子拒絕為病患戴上頸圈、對病情有錯誤的認知,也對安寧療護接受到不適切的資訊而非常排斥。患者的丈夫在我們教學病房認為上次住院時住院醫師竟然當面講解病情,此一舉動將令患者非常沮喪與難過,嚴厲的指責和信醫院不可以再當著病患面前解釋病情,一切事情由他決定即可。病方家屬也向護理師抱怨此事,而我們也煩請了護理長居中協調,並說明何謂「病人有知的權利」一事,和努力建立醫病關係。
2019年1月1日「病人自主權利法」在未來上路後,醫護人員必須為病患本人說明、解釋、清楚地告知病情和預後。筆者的價值觀是一定要向病患本人告知病情,即便是家屬或至親摯友,都不能在病患意識清楚時剝奪他/她的一切權利。雖然生、老、病、死是每個人必經的過程,但人們一定還是難以接受死亡的事實,這是生命中不得不面對的難題,也考驗著醫病雙方,特別是面對家中有癌末的病人,常因擔心病人無法接受,家屬沒有勇氣告訴病人罹癌的事實,甚至再三請求醫療團隊對病人隱瞞病情,致使在後續醫療處理過程中,家屬及病人皆承受額外的痛楚與煎熬,無法在生命最後的旅程道謝、道愛、道歉、道別,圓滿人生。然而台灣無效醫療的需要我們一再的反思有沒有存在的意義與必要,應由病人本人、家屬和醫師討論病情後,共同選擇最適合個案的治療方式,而非由醫師或家屬代理人片面決定,如此藉由病人和醫師共同決策臨終醫療之方式,不僅病人、家屬可更了解病況,讓醫病間建立堅固的信任關係,讓患者能夠接受癌症適當的治療,妥善安排癌末最後一段路程,選擇每個患者所需要的,完成最後的心願。
經轉述,該病人家屬要求過去的醫療團隊隱瞞病情,導致患者親屬(丈夫)單方面認為不能在病患面前解釋病情、並將上次住院的激動情緒帶到本次住院,有諸多不適切的情緒投射和移情,並向護理長抱怨。我第一次被告知時也覺得十分詫異,與實際情形不符合,後來我及時找護理長了解昨晚向護理人員抱怨的情形、並主動在團隊內建立橫向連結,與護理長、主責護理師、個管師、主治醫師、實習醫學生等建立默契和交班。往後在處理病患家屬的各種要求和情緒,就能更有一致性,也在在強調不能單方面聽信病方的說法,更多偏頗的情緒也需要澄清、小心解讀,保持中立。未免陷入有口難言、影響治療的困境,國民健康署也輔導醫院,在癌症病人就診或入院時即進行「病人知情意願評估」,包括病人本身是否想知道病情,及病人想將病情告知哪些人,並留下簽名,以提供醫護人員後續病情告知的依據和爭議時的保障。截至104年底,針對9.7萬新診斷癌症個案進行調查,病人及家屬知情率皆已達約9成。這項新政策執行一年多來,第一線醫護人員也回應,可減少醫護人員面對到底要不要告知病人的困境,也讓許多家屬逐漸接受應該讓病人本身知道病情。我在學習經驗中仔細分析、聆聽病患家屬的抱怨和不滿,並委婉的提供他正確的病情告知和安寧療護的知識,若真的病患或家屬無法接受、情緒不穩,則適時轉介心理師、安寧團隊、請主治醫師一起來幫忙建立正確的資訊。並努力維持良好的醫病關係。我也能切身同理癌症病患有諸多器官的不適、接受化療前的焦慮、接受化療後的不適感和諸多副作用,然而病患本人和家屬的心理負擔和情緒波動也一併湧現時,如何細膩地觀察和建立醫病關係,是非常重要也是最寶貴的。在事後,護理長甚而感動落淚並向個管師轉述她的滿心感謝,在她從事護理工作這麼多年,第一次有醫師願意主動找她了解病患狀況、一同討論、協調並同理他們的辛勞。
在團隊照護中,我一直都維持著和護理同仁有極佳的默契,也經營良善的醫病護三方的關係,更堅信家庭醫學科所秉持著全人醫療、注重身心靈關懷的全方位照護。有幸的是,領導團隊的蕭主治醫師亦是位非常細膩的第一線臨床醫師,能由細節中抽絲剝繭,並安撫病患、也同時照顧家屬,了解他們背後的想法。根據過去學習和臨床的經驗,這次的案例也著實受到衝擊,我同時反省自己有無在行醫過程中受到病患的投射和移情也製造出反移情的情緒,如何培養中立客觀,並富有人性關懷,堪是一輩子的學習。在醫學知識的博大精深和持續進修之外,如何勤勉於醫病溝通、協調與團隊合作的能力,更是醫者醫病也醫心更重要的關鍵。