國立陽明大學醫學系五年級醫學生
黃睿慈
外科的三則課程
2016年，我修習北醫醫學系三年級的必修課程【社會醫學概論】，進行了半日審議式民主主持人培訓工作坊並協助主持一場由數十名同班同學參與的審議式民主會議。同時，其他同學有參訪北投社區醫療規劃並在參訪後提案者、有進入ICU與病人家屬互動並演出重症病患家屬會議情境劇者；但在一學期課程後，多數同學（包含我）一致認為此課程「侵佔」到學習醫學專業課程的時間、課程冗廢無法從中獲取新知，甚至有人納悶為何這樣的課程會被列為必修？
實習時最大的privilege就是能夠從病人身上學習，而這些課題都是病人用自己生命最真實、最深切的經歷所教給你的。
[課程之一：痛苦]
外科其實充滿「痛」，不管是身體上的疼痛還是心理上的痛苦。清創、拆縫線、拔引流管，病人的傷口很痛，家屬在一邊看著，他們的心底也跟著在痛。
原本以為自己是足夠堅強的，進醫院開始實習後，看過了不少生離死別與絕望的時刻，看過不少拼盡全力搶救還是回天乏術的案例，才逐漸發現，原來有時候人們難過、恐懼和痛苦並不只是因為不敢面對死亡，還是因為活著卻看不到未來。面對生命需要何等的智慧，有的時候太早放棄，病人錯失可能存活的機會，家屬哀傷、我們懊悔；但是有的時候不肯放棄，病人徒增更多無謂的痛苦，家屬更哀傷、我們更懊悔。
在醫學的面前我們不得不學會謙卑，不得不學會面對人的軟弱與認清人的極限，我們的堅強並不應該是永遠不會受傷，而是因為可以承受、撫平這些傷痕，才能算是真正的堅強。要學會為了別人而流淚，也許是傷心遺憾的，也許是歡喜感動的。
[課程之二：死亡]
回想起一個expired的primary care病人，當初去幫病人問診的時候，伯伯一臉不耐煩，問題也是愛回答不回答，這已經是他第五次住院，同一科同一個主訴同一位主治醫師，不是因為治療腫瘤打化療，而是因為周邊血管堵塞，通了五次還是塞了五次，當時心裡不禁暗想：感覺是個不聽話的病人啊。
「伯伯，真的不可以再繼續抽菸了，要不然你血管怎麼通還是怎麼塞住欸。」
原本冷淡的伯伯突然問了一句「你幾年次的？」接著開始跟我說起他的故事，說他有個跟我同齡的女兒，在其他醫院工作，但是在他跟前妻離婚後沒有住在一起，甚至也沒什麼機會見面，之後每次去看他，他都會一點一滴的說著他失敗的工作，他失敗的婚姻，還有他自認為失敗的人生，這一切的壓力帶來了他無法控制的抽菸與酗酒，伴隨著他控制不佳的糖尿病。
「伯伯啊，這次手術完出院就要乖乖戒菸齁，我下禮拜就換科囉，你要好好加油嘿！」
其實我原本以為，他下個禮拜做完另一隻腳的手術，就可以安心出院，也許可以好好重新開始，過個比現在更快樂的生活。只是放個支架而已，甚至還沒用到全身麻醉。一開始，我真的是這樣想的，但是後來發現，他這次出院，就再也不會回來了。原本輸入好的手術排程上，標記了一個紅色小叉叉。他在週末的時候發生了septic shock，最終家屬選擇簽署DNR，當下心中不由得一震：到底是哪裡出了問題呢？看著這個病人一路以來的病歷與病程記錄，總覺得不甘心，努力了這麼多次，到了最後還是沒有辦法挽回嗎。忽然明白什麼叫做「束手無策」，死亡重如泰山，也輕如鴻毛，撐過了許多次的手術與住院，還是可能在一瞬間就collapse。
換上理性的邏輯，其實這樣的病人，風險本來就是高得嚇人，洗腎快十年、腳趾上已經發黑乾裂的壞疽、不到20%的LVEF、poor-controlled DM，心血管的風險因子根本是要什麼就有什麼，就好像一顆不定時炸彈，搞不好5年存活率怎麼算都是30%以下，這樣的病人不論手術再怎麼成功，術後的恢復跟照護還是非常困難的，過了一關還有一關，死亡率高於存活率是再合理不過的事，至少evidence-based的知識，是這樣教我們的。
經過了好幾科，也已經看過換了好幾種抗生素還是打不下來的感染，還有一發不可收拾的septic shock；不論怎麼治療，手術切除、打化療、放射治療還是無法控制的腫瘤擴散；排除一大堆可能原因，仍然不知道為什麼就是拉不起來的血氧濃度。有時候，我們拚上全心與全力，病人最後還是沒有回來，就好像努力緊握著什麼，即使沒有放開手，中間的連線卻還是眼睜睜地斷了。那麼我們還要繼續努力嗎，還是要放手呢？到底什麼樣的努力才是有意義的？其實再怎麼評估風險與死亡率都是假的，因為對病人與家屬來說1%跟99%只是一線之隔，甚至是沒有差別的，因為只要中了，對他們而言就都是100%。
但是，在看到病人本人的時候，在看進病人眼睛裡的時候，總還是會期待那麼一點奇蹟，病人與家屬，他們是不是也在期待一個奇蹟呢？
[課程之三：生命]
「你跟你講，我們醫生啊，不能決定病人的生死。」
是啊，因為決定的，是神。也許我能做的，只有跪下流淚與禱告。
我非常害怕小兒科，因為有時看著病歷不知不覺就開始鼻酸，看著身高不到我腰際的小朋友們，有小女孩裝著人工心臟，還用機器充當桌子，畫著她想像外面世界中的風景與花花草草；有小男孩笑笑地說，放射治療不會很可怕，反正只要在心裡唱一首喜歡的歌，時間就過去了；看著還不滿一歲的寶寶，很乖不哭鬧，會睜著水汪汪的大眼睛看著你，小小一隻躺在病床上，身邊卻圍繞一堆複雜儀器，體積不知道比她大上多少倍。
有個骨肉瘤的小病人，已經跟疾病奮鬥了很多年，這一次，腫瘤居然吃到上腔靜脈甚至心臟裡面，一部分的腫瘤就這樣隨著心搏，在右心房、三尖瓣之間甩進甩出，她出現上腔靜脈症候群，任何一點碎片掉下來都有可能造成肺栓塞。如果要拿掉腫瘤，就只能依靠外科的手術介入。
這次會診的外科醫師，剛好是我跟過的老師，我跟老師討論著小病人的病情，開心手術是非常大規模、大陣仗的手術，手術中要用上體外循環機，手術後還要放胸管、呼吸器，也可能有肺炎等併發症…老師問我，如果是我，會怎麼做？我沉默了，畢竟她是個這麼虛弱的小女生，我猶豫著，在重症病房裡，我看過許多放上了葉克膜就拿不下來，進了加護病房就出不去的病人。然而我也想起會診時，小女生說還有一些想完成的事時，眼睛中的那份堅定與光芒。
「老師，如果病人跟家屬都想要盡力拚一回，那老師會願意開刀嗎？」我問 「如果是那樣的話，我還是會開，即使心裡不是那麼建議。」老師思考了一會兒說
手術前，凝血功能一度不足，但是手術仍然順利地結束了，術後管路一根又一根拔掉，住院過程沒有發生嚴重的併發症，一個月後，小女生順利出院了。得知消息時，眼淚瞬間就模糊了視野，無法壓抑的一直流出來。之前早已看過許多次死別的場景，我從來沒有哭泣過，卻在明明該喜悅歡騰的此刻，淚水止不住的湧出來，我忽然明白了這一份情緒，就是感動吧。
從病人們的身上，從老師們的言談之間，身為學生的我們就這樣一點一滴累積著生涯的經歷，即使是短暫而燦爛的生命，只要不會留下遺憾的話，或許就是個好的決定吧。隨著年紀增長，我們看到了太多痛苦與悲傷的景況，也失去信心和勇氣，我們應該要繼續相信與期待，會看到更多來自生命的感動與奇蹟。
