輔大醫學系副系主任
耕莘醫院婦產部部主任
鄧森文醫師
耕莘醫院婦產部的住診教學
以問題為基礎的學習(PBL)，迷你臨床演練評量(Mini-CEX)和以病人為對象的教學(PBT)，一直是本系教學的特色與方法。以問題為基礎的學習是以教案為主軸，而用小組討論、小班學習的進行方式，來培養學生臨床接觸的技巧與訓練；迷你臨床演練評量則以醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能及操作技能等七個項目，由老師直接觀察學生的臨床技能而給予評量與回饋；以病人為對象的教學，則選擇臨床病例，學生自組進行討論，與指導老師會面，將基礎的知識轉換成臨床的實際感受及應用。如何將這些學習的方法在住診教學(Chief round)中融合在一起，得到最好的學習效果，一直是我們努力的方向。
耕莘醫院住診教學的過程：
首先，由巡房的老師在護理站中挑選一個病例，與病人溝通獲得同意之後，由primary care的見習或實習醫師作此病例的病史報告，然後由其他的醫師對病史的部分提出問題，經整理後再到病床邊，由另一位見習或實習醫師主要對醫療面談、術後傷口檢查、換藥、人道專業部分(因婦產科病人幾乎都是DRG病人，當天住院當天開刀，巡房時都已是術後)作一次迷你臨床演練評量。回到討論室後，小組開始以問題為基礎的學習進行的方式，將個案重要的事實、資料及相關的症狀一一列出，找出因果關係，討論生理機轉及其關聯性的假設，然後以檢驗數據及影像報告來加以証明或反駁假說，得到一致性的診斷。此時再由primary care的住院醫師，就此病例作一完整性的報告(包括發生率、危險因素、病理生理學、症狀、治療方法、預後、病理報告)，老師再加以補充。完成了整體的討論之後，小組再回到病人旁邊，由老師來對病人作諮商與衛教。
實施住診教學的過程中，我們做到了什麼？
住診教學的目標，是讓醫學生及住院醫師能夠(1)獲得必要的知識(2)學習面對病人(3)妥善應用臨床技能，照顧病人的健康(4)有能力延伸及擴大所學的知識，來面對新的問題。我們的作法，結合了以問題為基礎的學習、迷你臨床評量和以病人為對象的教學。在以問題為基礎的學習方面，藉著醫學生與住院醫師之間的互動，看到不同層次醫師的思路深度與廣度，提昇了醫學生臨床推理之邏輯思考，加深醫學生對病例的印象，也因為必須要不斷的思考與發言，自我表達、溝通與學習態度等能力都有明顯的進步。不同於以往的查房只有老師單方面的傳授或問問題，老師亦能察覺醫學生和住院醫師課業準備的程度和學習、吸收的能力。
有了大家的腦力激盪之後，接下來的迷你臨床評量，醫學生們就可以駕輕就熟，面面俱到。彼此之間也可以藉此機會得到改進的機會，也更增加了自信心。
Primary care的住院醫師就此病例，作一個綜合性的整理與報告，加上老師的補充與改正，再一次的加深了同學們的學習。最後病床邊主治醫師的諮商與衛教，更是增加了以病人為對象教學的強度，讓醫學生與住院醫師得到全面性的學習。
經過了四年來每週如此住診教學的磨練，我們醫院訓練出來的實習醫學生，OSCE的通過率是百分之百，第二階段的考照率也接近百分之百，住院醫師的專科醫師考取率亦達百分之百。雖然一個教學方法的成敗譽貶本來就不應以國考的通過率作為依據，但也間接的印證了此種教學過程的優點。
一個好的教學住診，可以讓醫學生及住院醫師得到全人化、自主化、專業化、生活化的學習。但這個過程需要老師充分的配合，非常耗費時間與精力，期許本部的老師能一本初衷，繼續堅持下去，在醫學教育上盡一份心力，讓學生們能得到最大的助益。
