馬偕醫學院 醫學系 助理教授
馬偕紀念醫院 醫教部 副主任, 臨床技能中心主任
胃腸肝膽科 主治醫師
林慶忠
PGY醫師與住院醫師整合式模擬訓練與評量─馬偕經驗
PGY醫師與住院醫師在教學醫院內的身份，兼具有醫療照護者與學習者兩種角色。衛福部為了改善住院醫師的勞動條件，將調降每週工時為80小時，內含教學訓練活動。因此住院醫師與PGY醫師的工作與學習需要有更多的彈性來安排，另一方面由於交接班的次數增加，也有可能會增加病人潛在的風險1。 所以在考量病人安全的維護上，要如何建構一套針對PGY醫師與住院醫師的連續性整合性臨床教育訓練是刻不容緩的議題2。
以學員為中心的整合式教學，配合複合式課程可以提高學員的訓練成效與滿意度；例如用模擬情境、翻轉教學與實作工作坊的方式可以來學習罕見、急重或與核心能力相關的臨床案例，也可以運用標準病人配合情境來作溝通技巧的練習、或高擬真模具來作侵襲性技術的訓練等。課後的正向回饋也是一個很重要的教學模式，除此之外，評量PGY醫師與住院醫師的學習成效更是作為改善臨床醫學教育當中非常重要的一環。
馬偕紀念醫院的經驗分享
PGY醫師的一般醫學模擬訓練與評量3
運用臨床技能評估模式(OSCE)來做為醫學生臨床技能的考核是目前世界的趨勢，馬偕醫院利用健康矩陣以及醫療品質討論會中的重要案例來建立模擬情境，然後用ACGME的核心能力來做評分表單，由此來評量PGY學員ACGME核心能力的學習成效與個體差異情況，PGY醫師們也可以比較自己與同儕之間的差異，並作為改進教與學的參考。從2013年4月開始，我們開發了五個教案含(1)住院病患突發腦中風、(2)生命終末之醫療決定、(3)運用醫學實證向標準病人解釋疾病治療方法之優劣、(4)發燒病患會診感染科後之病情解釋以及(5)緊急血液透析。這些教案可以檢測學員的臨床能力包括病人照護、人際關係及溝通技巧、專業素養、制度下之臨床工作以及從工作中學習及成長等五項基本能力。結果發現，內科PGY1學員的ACGME核心能力，在同理心與人際關係及溝通技巧方面普遍表現較佳。但在病人照護能力、專業素養、了解醫療體系運作及實證醫療教育方面仍有進步空間。除此之外，我們舉辦了「標準化病人回饋訓練工作坊」來提升標準化病人之即時回饋能力。經過訓練及提升標準化病人(SP)之臨床回饋技巧後，在回饋型PGY醫師OSCE測驗時，標準化病人可以給予PGY1醫師滿意的即時回饋，這些回饋可以讓PGY1醫師更了解來自病人的直接感受與評價，並作為自我改進的參考。
內科住院醫師重症醫學模擬訓練與評量4
內科住院醫師R1升R2，在進入加護病房學習之前，常常會感到恐慌覺得自己的能力不足以面對急重症的挑戰。這種困境可以運用模擬訓練來提升臨床醫師技能的不足，也是目前醫學教育的趨勢；而翻轉教室常用於校內教學以提高師生互動，若能使用於醫師的再教育，應可以提升住院醫師核心能力學習的成效。
馬偕醫院透過住院醫師的問卷調查以及核心教師的共同討論，確立了重症醫學的核心能力指標。內容包括(1) ICU急救過程之團隊合作，(2)肺動脈導管置入與判讀，(3)呼吸器設定及困難插管，(4)敗血症整合照護和(5)醫療爭議與溝通。
從2015年7月開始我們舉辦翻轉教室與模擬訓練(5個站)之微型教學工作坊，來提升內科住院醫師重症醫學照護之核心能力，與了解應改善之教學方向。我們的方法步驟如下: (1)翻轉教室作法是由老師提供教材並錄製powercam檔，讓學員在訓練前能主動預習。在導言和前測之後來進行三十分鐘翻轉教室，學員和老師可以有互動式學習，然後進入模擬操作訓練，最後進入三十分鐘雙向回饋。每次教學有五位學員、五位考官、五位護理師及二位SP參與模擬訓練。根據課後問卷調查的結果顯示，學員對於翻轉教室的整體滿意度為(4.7/5)，學員對模擬訓練的滿意度為(4.4/5)。在參加訓練課程之後,學員覺得照護ICU病患之困難程度有些減少(4.3/5 -- 3.8/5)(5分為非常困難)；且覺得自己的能力程度有些增加(2.7/5 -- 3.3/5)(5分為很好）。整體覺得課程對未來工作上很有幫助(4.6/5)。所以內科住院醫師重症醫學工作坊，結合翻轉教室及模擬訓練可以提供不同於傳統講堂方式，讓住院醫師藉由主動學習和模擬演練來提升重症照護之核心能力。
高階住院醫師進階重症模擬訓練與評量
R2要升任為R3(第三年住院醫師)之前，需要具備有領導統御能力與良好跨部門的溝通能力，這樣他們才有能力帶領資淺的醫師們做好整體病房病人照護的任務。運用高擬真情境模擬與翻轉教學可以來提升R2臨床醫師領導與溝通的重症照護技能。馬偕醫院從2016年7月開始，舉辦了翻轉教室與模擬訓練(5個站)之高階住院醫師進階重症模擬訓練工作坊，內容包括(1)IABP與 Pacemaker之模擬操作，(2)CPR後沒ICU病床之緊急處置，(3)腦死判定與器官勸募，(4)加護病房內之腹部超音波的使用，(5)加護病房內之低溫療法。
本工作坊每次教學會有五位學員、五位考官、五位護理師及二位SP共同參與模擬訓練。根據課後問卷調查的結果顯示，學員對於翻轉教室的整體滿意度為(4.9/5)，學員對模擬訓練的滿意度為(4.9/5)。在參加訓練課程之後, 學員覺得進階重症照護之困難程度有些減少(3.8/5 -- 3.6/5)(5分為非常困難)；且覺得自己的能力程度有些增加(3.0/5 -- 3.6/5)(5分為很好）。整體覺得課程對未來工作上很有幫助(4.6/5)。因此，高階住院醫師進階重症模擬訓練工作坊結合翻轉教室，讓R2聲R3的住院醫師可以藉由主動學習和模擬演練來提升高階重症照護之核心能力。考官也可以藉由評量的結果來了解學員們有哪些能力需要再加強。
References
- Asch DA, Bilimoria KY, Desai SV. Resident Duty Hours and Medical Education Policy- Raising the Evidence Bar. N Engl J Med. 2017 Apr 5. doi: 10.1056/NEJMp1703690.
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- Lin JL, Hsu YW, Lin RL, et al. Small-scale OSCE is Useful for Evaluation of the ACGME General Competencies of PGY1 Residents in Internal Medicine. J Med Education 2014; 18: 93∼91.
- Liu YY, Liu CY, Hou JY, et al. Simulation-Based Education with Flipped Classrooms Improve Resident Clinical Performance in Intensive Care: a Pilot Study. J Med Education 2017; 27: 1∼8.