痛苦的本質與醫學的目標 - 賴其萬教授導讀

The Nature of Suffering and the Goals of Medicine

作者：艾瑞克‧卡塞爾（Eric J. Cassell, M.D.）

出版社：Oxford University Press（二○○四，第二版）

《痛苦的本質與醫學的目標》（The Nature of Suffering and the Goals of Medicine）這本書的作者卡塞爾醫師（Dr. Eric Cassell）是美國當今醫學人文與醫學倫理的大師，他畢業於紐約大學醫學院，完成內科訓練後，接受傳染病研究員訓練，而後服務於紐約長老醫院，並且擔任康乃爾大學的公共衛生臨床教授。卡塞爾著作等身，特別是有關於醫學人文、醫病溝通以及醫療的本質與病人病痛的研究，都有非常重要的論文著作。他是美國國家科學院醫學會（Institute of Medicine, IOM）的會員，這是美國醫學界的至高榮譽，同時他又是一九九七年至二○○一年美國總統生物倫理顧問委員會的成員。卡塞爾醫師長年對醫療的各種經驗都非常用心地分析，而在一九八二年美國權威醫學雜誌《新英格蘭醫學雜誌》，發表了一篇以「痛苦的本質與醫學的目標」（The Nature of Suffering and the Goals of Medicine）為題的長文，引起醫界一大轟動。在論文裡，他分析痛苦的本質，並提出「痛不一定引起痛苦，而痛苦也不一定要有痛」的觀念。幾年後他就將這篇文章的要點，以更豐富的臨床個案與文獻，用同樣的標題出版了這本書的第一版（一九九一），有系統地將他對痛苦的觀念闡述得淋漓盡致，一時洛陽紙貴，成為美國醫學界以及醫學生必讀的好書。十多年後卡塞爾醫師有感於美國醫療生態因為經濟環境的改變，以及各種高科技的介入醫療，深深覺得有必要再重新改寫，而於二○○四年出版了第二版，更深一層地闡述他對病人在病痛方面的研究，同時並加上三個新的章節，分別為：〈心靈與肉體〉（mind & body）、〈被稱之為瀕死的疾病〉（The illness called dying），以及〈痛與痛苦〉（Pain and suffering）。

從「人觀」出發的醫療理念

這本書最初兩章是闡述「理想醫生」的觀念，在不同的經濟社會環境遭受衝擊，而隨時代改變。接下來開始探討什麼是痛苦的本質，而談論到病人之所以求醫，最主要是因為疾病危害到病人的「人觀」（personhood），如果醫生只是照顧身體的病痛，而沒有看出病人的「人觀」所受到的威脅，病人的痛苦就沒有得到解決。作者在序中強調，「雖然醫學十分發達，但是還有很多的痛並沒有得到適當的治療，而很多的痛苦也沒有被診斷而解決。」他舉出三個常見的疾病：肺炎、乳癌以及冠狀心臟血管疾病，來說明人類與疾病並不是永遠對立的，外在的細菌固然可以引起肺炎，自身體內細胞的變化也可以產生乳癌，但更重要的是有時候疾病是來自於自己長期累積的生活習慣所造成，如長期的不良飲食引起血脂肪過高，而導致心臟冠狀動脈以及血液循環的問題。因此只用各種不同的病因衍發疾病的機制來瞭解疾病是不夠的；事實上很多疾病最重要的是要研究為何這個疾病影響到病人的「人觀」，而因為「人觀」的受到威脅，病人才感受到他自己的病痛而求醫。

作者進而討論醫病關係的神祕，以及醫生對於疾病應該以哪種態度去了解病人，而後探討我們應該追求「疾病的治療」，還是「病人的照顧」。第八章〈治療疾病、肉體或者是病人〉（Treating the Disease, the Body, or the Patients）是我認為全書寫得最精采的一章。他首先舉出一位患有鏈球菌的肺炎病人，當確知病因要開始治療時，才發現這個病人對醫生想使用的抗生素過敏、或者病人有嚴重的糖尿病、或者病人拒絕治療、或者這位罹患肺炎的病人是一位癌症晚期而瀕死的病人，加上這些因素的考量後，到底對病人最有利的治療是什麼呢？作者提出臨床醫學有時並不見得都像教科書裡所寫的那麼黑白分明，他舉出各種安慰劑（placebo）的實驗，說明醫生本身對治療的態度及想法都深深影響到病人治療的結果，而提出他的意見：治療一位病人應該考慮到病人本身的各種因素，而不是只考慮診斷的結果，或教科書所提供的最佳的治療。

接著他以非常精闢的理論來探討慢性病的照護心得，他認為大部分慢性病並不是給藥就可以治療，而是醫生要能使病人了解他所罹患的疾病以及需要的治療，並說服他改變其生活態度。譬如說，規則服藥、改變飲食、起居、作息等等的行為來配合醫生的治療。因此對於慢性病人，尤其是病人的性格、自律、一般常識、過去的經驗、對人生的目標、對自己身體的看法、對周遭的社會環境、社會經濟情況以及與醫生的關係，都是非常重要的因素，也只有透過這樣的了解，才能夠真正找出減少病人痛苦的方法。

醫生本身就是一種治療

他也同時提出不管病得多重，醫生總是還有能夠幫忙的地方，因為「醫生本身就是一種治療」（The physician is the treatment）。最後他提出一個非常重要的觀念，就是醫生常常會被病人問到將來病情的進展如何，而這種對將來的預測不應只基於客觀的醫學知識，更重要的是也要了解病人對這病的看法，而一旦脫離個人的特質，將無法成功地預測疾病的預後（prognosis）。同時我們醫學教育中非常重視醫學生利用「病理生理學」（pathophysiology）以了解生病的機制，但這時如果對病人本身不夠了解時，還是無濟於事。作者回顧自己做住院醫師時，做了一些不必要做的治療，而犯下錯誤，因此他誠懇地呼籲：「受訓中的醫生常常會以為自己如果不馬上採取行動的話，一定會引起可怕的後果，因而草率地做了一些治療，反而加重了錯誤。」

接著他在〈醫生與病人〉以及〈誰是這個人？〉這兩章裡特別提到醫生要能夠說病人聽得懂的話，而且要能夠了解最重要的不只是醫學上的知識，而是「對病人最有利的是什麼？」他在這裡特別提出傾聽病人的重要性，他說，當他研究醫病之間的溝通時，他曾利用錄影帶來記錄病人就醫的情形，而發現大部分的醫病溝通，總是醫生問問題，病人還來不及回答完，就接著問另外一個問題，醫生對病人的了解也因此不盡理想。而後他也引出一個很重要的觀念，我們經常把我們辛辛苦苦從病人口中得到的訊息當做一種「主觀的」（subjective）訊息而看輕；相對地，我們常常對實驗室裡面的數據，認為是「客觀的」（objective）而認為是可靠的，就因為這種態度，我們常常會迷失了對病人真正的了解，而因此無法找出一個對病人最理想的治療。

在〈估量一個人〉（The measure of the person）這一章裡，除了精彩的文字以外，作者也利用一些圖片讓我們去領會醫療上還有一個重要的因素，就是美感（aesthetics），而強調在醫學上對病人的了解要整個綜合的探討，而不是看局部的變化就可以做決定。在〈臨床醫師的經驗〉這一章裡，作者談到很多經驗的累積，提升了臨床醫師幫忙病人的能力，但也精闢地指出臨床醫師往往無法接受在醫療上有時無法避免的不確定性（uncertainty），而許多醫師在他成長過程中就是因為這種態度，而忽略了病人真正的特質；或把病人當作教科書裡的人，而沒有好好仔細觀察病人；或一廂情願地，以為病人就是會像教科書所說的一樣，我們可以正確地預測他的未來，這都是我們做醫生特別要謹記在心自我警惕的地方。還有對病人告知實情時，也是一個非常大的挑戰，他提出一句闡述「以病人為中心的醫療」的雋言：「……醫生或醫療團隊應設定三個目標，使病人得到更好的照顧。第一點是所有的診斷與治療都要以病人為考量，而不是以疾病為出發點；第二點，要盡量讓病人的功能恢復到最好的程度，而不是只在乎病人生命延長多久；第三點，盡量減少病人與家屬的痛苦。這三個問題息息相關，而事實上醫生與醫療團隊們注意力的焦點，應該是病人的最大利益，而不是疾病的治療；而想了解病人與家屬最大的利益，就非得了解他們最重視的功能到底是什麼，他們正在遭受什麼樣的痛苦，也唯有與家屬、病人更密切地合作，才能瞭解病人與家屬的感受。

醫者的支持是病人最重要的依靠

最後他提出醫生最主要不是治療肉體，而是治療病人，讓病人不會因懼怕肉體的痛苦而失去功能，因此醫生對病人的支持是最重要的。他再三提到受苦的病人往往會讓自己孤立起來，不願與外界溝通，所以醫生若有心要幫忙受苦的病人，第一就是讓他們能夠與你溝通，讓他們知道不管多困難，不管什麼事情發生，我們醫者都會伸出援手。當我們面臨無可救藥的病時，我們也還可以找到病人需要我們幫忙的地方，而不要對病人輕言「沒有什麼可以幫忙的」。他認為傾聽病人時，一定要打開自己的心扉去了解病人，而這種態度曾經被叫過「同情的聆聽」（sympathetic listening）、「同理心的溝通」（empathic communication）、「同理心的體貼」（empathic attentiveness），而「這些都是可以教、可以學的」。作者感觸良多地說，目前科學不論有多發達，還是有很多的痛，我們還是沒有適當的治療，而很多的痛苦我們都沒有診斷出來。我們也需要注意，很多受苦者無法很清楚地把他們的痛苦講出來，所以醫生一定要敞開心胸來接納病人的語言。

讀到好書時，有時候會發現書上所說的話正是自己心中所想的而感到興奮，但讀這本書時，我得到的興奮又比這種意境更上一層樓。我深覺這本書所表達的東西都是我想過的、我同意的，但我卻一直沒有辦法用文字這般貼切地表現出來。我想作者之所以能用淺顯的語言傳達他對醫病關係深奧的卓見，是因為他除了擁有豐富的臨床經驗，又博覽群書，精通文學、藝術、歷史，才有辦法完成這一本好書。我深信謙虛為懷、有心改善照顧病人能力的醫療團隊，一定會非常歡迎這本書，同時醫學生、甚至社會大眾也會因為這本書而更了解醫病關係。果真這篇導讀能為這本書在台灣的中文譯本催生的話，那將是我寫這篇文章最大的喜悅。

轉載自賴其萬教授的《賴其萬醫師的心靈饗宴》