國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院內科駐院醫師 黃亮維醫師

醫學生說故事．開刀嗎？

診間裡走進一位細瘦乾癟的白髮老翁；說精確點兒，是一雙兒女架著他腋窩，給攙進來的。老人坐下的時候，我注意到他有一對藍眼珠，看起來格外神秘、深邃。然而除此之外他只是個普通的老人，聽力不大好，而且好像曾經中風。此刻的他正乾坐在椅子上，對自己的病情一知半解──我甚至懷疑他知不知道為何要來看醫生。

和老翁對坐的是胸腔外科的施醫師。醫師身材高大魁梧，生得一張方臉，加上梳理得十分整齊的西裝頭、講話時四平八穩的聲調、和那稍稍揚起的左嘴角，使得從他嘴裡吐出的每個字，無不虎虎生風，幾乎把人震倒。施醫師在電腦上開啟病人的斷層掃描影像檔，然後瞄了病人家屬一眼，問了一句：「嗯？不是不想讓他知道病情嗎？」顯然是家屬事先跟醫生疏通過的。病人的女兒趕緊向尾隨在後的母親使眼色：「媽，你先把爸爸帶出去走走。」又勸父親：「爸，你先跟媽出去走走，我們跟醫生討論一下。」但那老翁好像沒聽見似地，反倒把身子往前一傾，藍色的眼珠望向醫生開啟的影像。其實私底下跟學生在一道時，施醫師是個喜歡閒扯、朗聲大笑，時而讓人覺得爽直，時而讓人覺得婆婆媽媽的有趣的人，但病人家屬當然看不見這一面；我猜，此刻診間除我以外，唯一絲毫不怕施醫師的大概就屬老翁了。

施醫師見擺不平，老翁又在狀況外，索性盯著影像檔開始向家屬解釋病情：「你們爸爸的狀況像是肺癌第三期B。我跟團隊討論過，我們的決定是：不開刀。」
「不開刀？」病人兒子以為自己聽錯了。

「對。直接做化療。」

「為什麼？」

「因為沒有幫助。」

「那……那如果我爸爸願意開刀，而我們全家也都直持他開刀呢？」病人兒子似乎還沒聽懂。

「不開刀是我們團隊全體評估的結果，不是我一個人的決定。」病家彷彿被重重敲了一記判官錘，頹喪地起身告退：「爸，該走了。」老翁用一隻胳膊支著腮幫子，瞪著醫生，神情木然依舊。

 

這是在我之前實習的國父醫院所發生的事。或許你會覺得施醫師不近人情。如果不是讀了醫學，我也會這麼想。但再仔細思量：「開刀才有收入，一位外科醫師何樂而不為？」就會發現，其實此一「不開刀」的決策正是這家醫院專業良心的體現。

隨著知識的進展，醫學也演變成為一門講求「證據」的科學，遂產生了這個時代的信仰──「循證醫學」（evidence-based medicine，或譯實證醫學、證據醫學），要求任何的醫療決策都最好能有研究數據的支持。以「應不應該開刀」為例，科學上首要考量的，就是「開刀能否提高病人的存活率」；能夠切除腫瘤固然好，但對於需要化療的晚期癌症而言，住院開刀、加上所需的體力恢復期，勢必會拖延化療療程。如此考慮，手術就並不如常理所想的絕對有利。事實上，目前的統計結果顯示：針對肺癌IIIB的病人，「開刀加上化療」在提高存活率的效果與「不開刀只做化療」是相同的。這麼一來，何必讓病人多挨一刀？這也正是施醫師與他所屬的肺癌治療團隊的考量。團隊中由各種科別的醫師──外科、腫瘤內科、影像診斷科、病理科、放射治療科，集思廣益，共同研商「對病人最有幫助」的治療方針，避免個人盲點，盡量做得週延，凡事講求實證，務必遵循guidelines（治療準則）──這就是國父醫院的特色。（為了讓外科醫師作出最客觀的判斷，國父醫院也在薪資結構上作出配套：外科醫師基本上領固定薪，薪水不會隨開刀的「績效」浮動。）

 

出師十幾年的施醫師曾跟我分享一段往事：

「我當駐院醫師的時候，偶爾會看到主治醫師在病人的拜託下開刀。我問主治醫師：『明明就不適合，為什麼還要開？』他說：

『你懂什麼，人家都這麼拜託了，就給他一個機會！』

結果呢？開進去，只聽到啐一聲：

『媽的，老天不給這傢伙機會！』就縫起來了。手術錢照收。」

施醫師下了一個結論：

「不要隨便拜託醫師開刀。有時候，攀了關係、塞了紅包，換來的所謂『特別照顧』，只不過是更多無謂的醫療，活受罪而已！」

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學了國父醫院的循證醫學，再到頂好醫院實習，一下子又開足了眼界。

婦產科，學姊掬起笑容：「我們這裡，每一個主治醫師心中都有自己一套要不要開刀的標準唷！教科書寫的，你們參考就好。」我瞪大了眼睛：天底下有這種事！因為國父醫院的循證作法一直是我心中的圭臬──至少在我認識錢女士之前是如此。

 錢女士是位花藝老師，丈夫在郵局上班，夫婦倆都是老實人，丈夫尤其古意，每次去病房看他們，都相談甚歡。十年前，甫過而立的她， 罹患罕見的絨膜癌，那是一種由葡萄胎所演化出的癌症；開刀完沒兩年，再度發現肺轉移，是為第三期。現在的她，除了肺轉移之外，在肝臟還有個芭樂大小的轉移腫瘤。此次入院正是由於肝臟腫瘤所引起的併發症──也就是說，她與她的婦科主治大夫──阿賢主任（我們都喊他「師父」）已經認識了十年之久。

談起阿賢師父，有位病人私下發表了一則很傳神的評論：「他呀，醫術一流，口氣要改！」和他相熟的人都很清楚他的脾氣：古道熱腸，可是講話不加修飾，有時給人感覺直接且嚴厲。然而我們的錢女士對阿賢師父卻一點抱怨也沒有：

「這十多年的命是他給的。當年孩子還小，他看見我那還在幼稚園的小女兒，伸出手來喊著要爸爸抱，就跟我講：說什麼也要盡最大的力量把我治好。」

「他親口這麼說的？」

「是呀！這就是為什麼我雖然有了肺轉移，已經算晚期了，他還是幫我開刀……」

什麼？開一台統計上無意義的刀？

「他找到一個胸腔外科的權威。人家已經調到南部去，他還把人家請上來。手術台上，我雖然已經被麻醉，還是可以清楚聽到那個醫師在罵：『死阿賢、臭阿賢，明明沒法度開還叫我開……』」

什麼？麻醉了還有意識，真不可思議……

但，開刀了有用嗎？

「開進去發現，腫瘤已經沾上了大血管，沒法切除了……」

可不是嗎？

「……所以，看他這麼積極，我拚了命也要活下去，把我的孩子養大成人！」

我恍然大悟：那台手術雖然沒有割除錢女士肺部的絨膜癌，卻消滅了她的心癌。

沉吟間，我彷彿看到阿賢師父對著我微笑。那是一種憨直卻又帶著遠目的冷笑。