陽明大學醫學系泌尿學科教授 黃志賢教授

運用「個案教學」教導一二年級醫學生醫學人文

    「個案教學」運用在商界及法界的教學已經行之多年。濫觴應是起源於哈佛大學的法律個案討論，而臺灣大學及政治大學的專家學者也將之廣泛運用在商業界的實例教學當中。「個案教學」和「問題導向小組教學」一樣都是有明確的教學目標，而藉由一個實際的案例來呈現。更實際地說，這個案例其實就是學習目標的載具，透過這個案例的討論來輸送幾個設定的專業知識素材。而兩者所不同的是，在「問題導向小組教學」的討論中學員的角色略重於教師（也就是所謂的引導者, facilitator）; 而在「個案教學」的討論中，引導者的角色就顯得很重要。引導者需要經過長時間地觀摩與訓練，才能具有良好的問問題能力，讓學員能夠透過引導者的提問充分表達與分享，達成「個案教學」的學習目標。

    陽明大學醫學系今年首次運用「個案教學」來教授臨床前的醫學生醫學人文。這是一門學生可以自由選修的醫學人文課程，課程的名稱是「醫院裡的醫學人文」，開放選修的對象是醫學系一、二年級的醫學生，而課程的時間是星期五下午的七、八堂。原本以為課開在這個最不好的時段，選修的時間不會太多，但出乎意料的是仍有三十幾位同學選修。不過今年的卡司也很強，課程的主導老師有賴其萬教授、蔡甫昌教授、雷文玫教授、林正勝導演、戚謹文教授等。課程的進行方式分兩部分進行，第一部分是大堂授課，主要由教授們就醫院裡和醫院外常見的人文問題做主題性的教授，第二部分是運用「個案教學」方法來做臨床案例的討論。原本以為這些一、二年級的低年級學生沒有接觸過臨床，討論的廣度和深度可能有限，但是出乎意料的是沒有被實境侷限的初學者思考更寬廣，想像更豐富，達成預設的醫學人文學習主題，完全沒有問題，而且令身為引導者的我時時驚豔，有bonus的感覺。本學期我們總共有五個案例的討論，探討的主題包括安寧照護、放棄積極性醫療、醫病溝通、醫醫溝通、同理心對位思考等等。每個案例均為五幕的教案，是將實際的案例做小或大符度的修改，使其符合學習目標的需求。案例是由我撰寫，而進行的步驟和每幕分配的時間是由我預先就做好規劃。以下就進行的兩種模式做概念性的說明。

「個案教學」模式一、是一個需要安寧照護的末期病患，但患者有多位子女，彼此意見分歧。個案的進行方式是老師擔任說書人，讓同學針對案例的情境提出不明的問題，由於一、二年級的學生對疾病的了解有限，對治療的選擇也上缺乏概念。但疾病的嚴重度和治療的可選擇性會影響到人文和倫理的判準，所以說書人（同時也是案例討論引導者）的角色就變得格外地重要。案例是一幕一幕發下去給學生，問題指引主要是導引學生利用同理心和對位思考的技巧去思考不同角色的想法。同學可以選擇要不要發言還是做安靜的旁觀者。每位同學桌子前面都有一個標示有他（她）的名字的立牌，當他（她）準備好要參與發言的時候，就可以把豎起的姓名立牌橫放，同時舉手發言。過程當中，引導者需要引導一個發言和聆聽一樣同樣重要的氛圍，而且不要運用判斷性的語言回應，儘量只是覆述他（她）的發言，並且將問題引領到下一個發言同學的問題。安全友善的討論環境是擔任引導者的教師要努力去營造的。整個過程鮮少同學可以忍耐完全不參與發言。而每個發言都令我驚歎這些年輕的學子對真實的臨床實境有無限的想像空間，就仿如他（她）曾經親歷其境一般。我想學生會選擇這堂課做醫學人文的選修，本身就有selection bias以外，可能這幾年來坊間許多以醫院場景為取材的影集也有相當重要的貢獻。我的一個學生告訴我，她已經把許多有名的醫院影集，包括急診室的春天、怪醫豪斯、醫龍等影集都看過一次了。我在這個個案當中置入了幾個重要的人文與倫理議題，而同學在結束討論時，也都能如預期地達成。

「個案教學」模式二、是一個醫病溝通的人文議題個案。案例中的角色比較多元而負責，所以我運用一個比較創意性的做法，首先讓三組的同學在一起，故事都是開始在故事的主人翁發病的場景，但故事的背後有三個相關且又具決策性的醫者角色。第一幕結束之後，三組同學分別進入小組討論教室，由一位有經驗的小組引導老師擔任引導討論的角色，各發下第二幕、第三幕和第四幕。有趣的是每組同學都只拿到其中的一幕，內容是不同的故事片段。每組同學要以自己拿到那幕的主人翁的角色來思維，並且假設性地提出自己假如是那位醫者，內心會有什麼樣的困惑和爭扎，並由小組提出一個共識性的決定，建議該幕的主人翁如何作為。在這三十分鐘當中，他（她）們完全不知道另外兩組得到的是什麼資訊，甚至對另外兩幕的主人翁的背景也沒有了解。三十分鐘之後，所有學生再集合在一起，我把完整的故事，包括結局性的第五幕發給每位課堂中的同學。我再次問每位同學當他（她）們知道故事的全貌之後，是不是會影響到他們的判準呢？這次個案討論後，學生告訴我，原來我們對事情的全貌不了解時，會產生許多的誤解和不諒解，甚至會做出錯誤的判斷。學生覺得這次的討論讓他們更了解同理心和同情心的意涵，也更提醒自己未來在醫院工作時要時時多關心別人的處境汗想法。他（她）們覺得自己經歷了一次很深刻的人文課程討論。

在開設這堂醫學人文課程選修之初，我曾經懷疑過自己到底能不能引領這些完全沒有臨床經驗的一、二年級學生進入醫院的思維模式？雖然期間我們曾經參訪過「93病房」一書的實境-北榮93病房，也感謝Dora媽媽陳女士的感人分享。但是真正讓我有信心確認一、二年級的學生是有能力去感受、去領會的是在導入「個案教學」之後。所以我認為「個案教學」是一個可以用來引導醫學人文教育的有效教學方法。雖然課程還未完全結束，而教學的成效尚未有客觀的測量評估，但是從學生所交回來的個人報告中，我已經了解學生從大師的演講和個案的討論中，已經對「人醫」的定義有了初步的了解。我更有興趣的是幾年後再給他（她）們同樣的案例，他 (她)們的認知和了解會不會受到外界的影響而有所不同，是更清晰？還是更蒙蔽？醫學人文的教育應該是讓醫學生具有時時反思、時時內觀自己的想法，但又能做出最合乎病人和病人家屬的決定。這種回到「初衷」的提醒，應該是在醫學院教育的每個階段都要去安排與設計。而故事的元素總是令人好奇而感動。「個案教學」本身就是由故事所架構成，不過最大的困難是教案本身的產生和學習目標的聯結。此外，facilitator的培訓比PBL facilitator的培訓更困難，因為引導者要非常熟悉提問的技巧，而且也必須具備該領域的基本專業知識，才能擔任說書人的角色。我個人在「個案教學」的教學是觀摩臺大商學院李吉仁教授的商業個案教學。李教授分享，個案教學facilitator教師一開始都是從copy別人的教學模式開始，之後透過自己書寫個案和一次一次的演練及課堂後的不斷修正才能獲得經驗。他還分享一個很有趣的做法，他說他每次引導完一個個案後都會把之前準備的資料撕掉，這樣下次再引導同一個個案時才不會受到先前思維的限制，真正印證了要先放下，才會有新的體會和獲得。

運用「個案教學」教導醫學人文對我而言也是一個全新的挑戰。陽明大學和大家分享這堂醫學人文教育的課程，是希望能集結對「個案教學」方法有興趣的同好，將來是不是可以跨校分享教學的個案教材，讓更多的老師熟悉這樣的教學方法，而能把這樣的教學方法可以運用在臨床前或臨床階段的人文教育，讓醫學人文教育更能垂直整合。