成功大學醫學院生理所
蔡美玲副教授
「全球衛生簡介」-由「專家敘事經歷」與「情境討論」解構社會與民眾對醫療之深層詮釋
隨著醫學知識的迅速積累，網絡技術的創新加速了知識的傳播。創新技術與治療輔以不斷產生新的醫療策略，改變民眾對醫療的看法。同時，因全球化而改造傳統社會的基本結構，重新建構社會對人的支持系統。人權意識的提高使民眾願意更主動護衛他或她的健康自我權。進而提升病人的自主權，改變了原本醫病互動的模式。因此，在二十一世紀的社會越來越尊重病人權益並強調”以病人為主之照護”。
傳統上，病人的就醫行為就已受到所處之社會環境，風俗民情影響。於二十世紀間，現代化主義盛行。求新求變之社會氛圍側重於醫學新知識的追求和獎勵個人的社會成就，因此醫生和病人之間互動著重於”疾病為主之治療”。現在，在二十一世紀初，後現代化主義盛行。公平正義之社會氛圍強調多元文化，多種選擇與不同之價值觀。因此醫生和病人之間互動改以”病人為主之照護”。為何在這半個世紀，醫生和病人之間互動由醫師為主變成以病人為主之醫療照護? 追究其演變乃取決於社會快速轉型的結果。隨著經濟活動增加，財富迅速累積，社會結構發生改變。隨之而來的不滿促使公平正義之號角四起，也激發個人自我意識。民眾心理受社會轉型的影響，也影響它們對醫療的看法。醫學教育工作者如何幫助醫學生藉由敏銳的社會觀察和了解民眾對醫療的看法，使醫學生可以進一步揭露患者心理深層顧慮。藉由內化詮釋病人言語的能力，廣泛注意他們在社會與心理層面的多元考慮，才能感受何謂”以病人為主之照護”。
對一位高中剛畢業的醫學生如何了解一般民眾於全球化之社會環境下，對醫療的看法? 如何分析風俗民情對就醫行為的影響呢? 現行之「敘事醫學」可能是一個較可行的方法。醫學生透過聆聽醫護專家真人真事的經歷，也就是一個承認，吸收，理解的過程。當他們面臨類似的困境中，可藉由模仿故事當事人所採取的行動，提升其解決問題的能力。再者，醫護專家可以隨著敘事過程加入他們對病人病情之解讀，確認關係和責任。透過與有關的病人相應的話語，進行互動。藉由故事橋接醫生與患者，串聯醫療與全球化社會。若能輔以情境學習與反思使學習者活化已有之先備知識，藉由構建，解構和重建知識的過程，深化學習，內化成果。在這樣過程，學習者可以從經驗中學習，發展認知技能，強化專業實踐技能，對自己的學習（和行為）具責任感。換言之，對一位高中剛畢業的醫學生可藉由敘事醫學蒐集很多醫護專家的生命故事。他們的故事提供醫學生尊重與移情之典範。藉「情境討論」與「反思」讓理想的實踐得到了出口。
甚麼樣的經歷可讓學生學習全球化社會環境轉變，風俗民情差異，與醫療之關係呢?透過介紹「全球衛生(Global Health)」可能是一個好的選擇。「全球衛生(Global Health) 」就是展現人類在全球各處的健康狀況。「全球衛生(Global Health) 」之衛生議題既具地方特殊性，又涵蓋全球共通性。因此，成功大學醫學系今年以「敘事醫學」之概念，開設「全球衛生簡介」選修課。第一階段開放選修的對象是醫學系一、二年級的醫學生，第二階段開放選修的對象是非醫學系之其他學生。本課程首先讓學生了解醫護專家透過兩大系統體驗民眾於所處之全球化之社會環境下，感受風俗民情對在地人就醫行為的影響: 一是由政府間組織建構之全球化系統 (如台灣亞洲太平洋經濟合作會議APEC); 二是由非政府間組織建構之全球化系統。前者可藉由台灣亞洲太平洋經濟合作會議，參與衛生相關工作。後者可藉由國際人道救援，公平貿易組織，國際衛生與科技協助等相關組織，進行熱帶醫學疾病與防治，推動全球婦女健康，對抗愛滋病。另以”莉蓮Dickson和她的人道主義”，及”公平與新藥發現”之個案說明全球化下之人道考量。每個醫護專家均利用第一小時，以大堂講授方式分享個人故事。敘說從他們如何有了他們的第一次進入不同國境，進行規劃中醫療，照護，衛生教育等活動。在那活動中，他們所面臨不可預期的失敗或結果。或是反思，或是與當地人更深入之互動，意識到社會環境與風俗民情的影響，進而進行心態修正，帶來未曾有過的感動，為何這感動可支持他們繼續跨國支援。第二部分是運用類似之「情境教學」方法，由醫護專家提出案例，請學生討論與反思。最後期末報告，要求學生假設即將親身體驗海外特定地點，進行志工服務。假設可能面臨因當地文化與環境之限制產生之問題，如何透過跨文化協商提出可解決方案。
當這些一、二年級的低年級學生開始接觸台灣亞洲太平洋經濟合作會議，了解APEC擬進行一個較為長遠的計劃提升對會員國專業能力時，開始問自己在全球化下的「台灣夢」。反省著台灣的醫療衛生體系，探索社會高齡化現象、健保收支不平衡、城鄉的醫療差距，與最近越演越烈的食安問題，並提出具士農工商之各階層聲音的公聽會、策畫中小企業風險管理課程。持續輔導農民推動農業精緻化與在地化、而非只獨厚大企業大財團，忽略了台灣經濟的根基。
當這些一、二年級的低年級學生開始聽到醫護專家跨海支援的成果與省思後，他們在不同報告與團體分享中再再提出: 醫療協助導致「服務汙染」之概念。對當地來說，海外志工可能帶給當地一些麻煩，因為他們要負責招待與生活安排。此外，海外志工認為當地人需要更多接觸不同的世界，但說不定是海外志工一廂情願的看法，認為些原始部落很落後，但對當地人來說這樣可能是最舒服，最快樂，最適合他們的社會。外來事物可能對當地社會與文化帶來衝擊，讓當地人盲目追求外來文化，忽略自身文化價值，產生二次傷害。
透過「專家敘事經歷」與「情境討論」，學生在此課程「全球衛生簡介」學著解構社會與民眾對醫療之深層詮釋，並感受在地醫護專家之醫者精神。他們亦提出一重要概念: 為深植地區醫療時，必須掌握一個地區的人文與特性，提供當地最需要的醫療服務，藉由永續經營，而規劃對病人有幫助的醫療服務。本課程中，當這些一、二年級的低年級學生對此課程的創新思維，提供身為醫學教育者的我們重新思考如何將醫學人文，社會醫學，及人文關懷與行醫之道進行整合橫向整合。透過「全球衛生簡介」使學生更清楚感受如何將醫學人文，社會醫學，及人文關懷運用於一般醫療醫學(Primary care medicine)，讓他們更能掌握一般醫療之醫者精神。
