馬偕紀念醫院癌症中心主治醫師
周桂芳
醫學生生涯諮商輔導理論與實踐
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“長大是一段過濾夢想的旅程，我回想到了十三歲時的氣概激昂，那些幻想，那些狂想，人生中最美麗的莫過擁有著千萬種可能性，而活到此刻，局部像是逐漸凝結的石膏，輪廓慢慢變得清晰，清晰也是好的，只是又帶著淡淡的心酸。
《燕子．朱少麟》”
在成為腫瘤內科醫師的第十年，我進入國立臺灣師範大學教育與心理輔導學系博士班就讀，因緣際會下成為金樹人教授和陳學志教授的研究生，自此生涯諮商輔導一直是我的興趣和研究主軸。當我跨出醫界，從另一個山頭來看待我自己的生涯，我很快的發現，不只是我的癌症病人和病家們，在罹癌之後需要接受生涯諮商與輔導，學習在疾病和死亡陰影下進行調適，包括我自己在內的所有醫師和醫學生們，在人生的每個階段，也都亟需生涯輔導的專業協助。然而，醫師族群是如此特別，我們的面臨的人生挑戰和決策是如此嚴苛，我們的生涯就如同朱少麟小說中的這段話，和別人比起來，我們的生涯石膏，從進入醫學院就讀的那一刻開始，就已經提早開始進入凝結的過程了，雖然有著比別人清晰的輪廓，但每每當人生行到水窮處時，我們所需要的生涯諮商輔導，也不是一般心理師和輔導老師所能提供支持的。
讓我真正開始起心動念，要在醫學教育中，為醫學生和住院醫師進行個別的生涯諮商輔導，是有一次我在教學病房帶著醫學生和住院醫師們作床邊教學，在討論醫學倫理議題時，有一個醫學生突然崩潰大哭，當下其它所有的同學和住院醫師們立即鳥獸散，我看著這位痛哭的學生，不由得愣住了，不明白為什麼我們討論的是維護病人隱私的議題，是怎麼觸動了他的情緒，於是我把學生帶到醫院的祈禱室中，耐心的聽他訴說。當時這位學生哭著對我說：「你們老師教的，跟實際上作的，根本都不一樣」，接著他捲起醫師服的袖子，給我看他手腕上自殘的傷痕，然後告訴我他在這一路上是多麼艱辛的面對種種挑戰，雖然學校和醫院盡可能的提供輔導和就醫資源，但一方面因為害怕被貼上精神疾病標籤，影響到未來醫師工作應徵，另一方面也擔心讓家人失望擔憂，另外還有來自家庭龐大的經濟壓力，不但不能支持他有個”gap year”，更惶論接受長期的心理諮商了。而在我自己的醫學生和醫師生涯中，我觀察到我和我的同學、同儕們，所承受的生涯議題是如此複雜，從一步步的生涯決定，選組選科選次專科、臨床服務還是教學研究、要不要留在醫學中心、婚姻和家庭的經營與平衡，我們始終處在蠟燭多頭燒的狀況，不時會聽聞憂鬱甚而輕生的例子。我在進入博士班就學的那一年，面臨了自己生涯中極大的難關和決定，然而人生危機最後成了轉機，當我在博士班修習了金樹人教授開設的「生涯發展理論專題研究」，第一門課提到生涯類型論，讓對我自己的生涯發展產生了後設觀點和認知，自此我開始接受恩師手把手的指導，逐一的把生涯諮商輔導理論運用到病人和醫學生的身上。
綜合幾年下來對醫學生生涯諮商輔導的經驗，包括在陽明、國防、馬偕醫學院的醫學系，涵括一年級到五年級授課及個別輔導、在醫院輔導PGY和住院醫師選組選科、協助內科第三年住院醫師選擇次專科，甚至住院醫師和醫師轉換科別或是跑道，我發現在醫學生生涯不同階段有不同適用的生涯理論。在整個醫學生和PGY的階段，可以延用臺灣國高中生生涯輔導慣用的「生涯類型論」，也就是藉由測驗量表和質性訪談，將個人的心理特質與職業因素作相互匹配，然而這份測驗量表也必須能夠因應醫學生的需求，重新量身訂作。美國霍普金斯大學教授何倫（John L. Holland, 1919-2008）提出了重要的六角型模式（Hexagonal model），他假設職業類型和人格興趣類型都可以分成六大類，各依照表現強度抽出其中三個，依照類型字首的字母進行編碼，即形成三碼一組的「何倫碼」，當「職業」和「人」的何倫碼可以相匹配，人在從事該職業時就能如魚得水。從我為時不長的生涯輔導實務經驗中，我認為把生涯類型論應用在醫學生的生涯輔導時，必須援引黃素菲教授過去在陽明交通大學的輔導經驗，把「小六碼」的概念導入，因為醫學生的生涯決定過於異質化，而且要考量環境變動和這時期醫學生的人格興趣類型尚未穩定的因素。若以生涯類型論基礎，利用性格和興趣量表配合個別諮商訪談，來協助醫學生和住院醫師增加對自我優勢特質的認識，以及加強對職業環境的觀察，以醫學生自我思辨的能力，只要稍作輕推，學生自然而然就會根據當下個人和環境的條件，作出適得其所的決定。
然而，當住院醫師完成PGY及專科醫師訓練後，接下來要選擇次專科、執業的院所、或是轉換生涯跑道，跨領域整合所學，單單依靠生涯類型論是不足夠的，因為這個階段來自社會和個人價值的建構，會大大影響生涯決定，在這個階段所運用的生涯諮商輔導理論，最適用的應當是「個人構念理論」。所謂「建構」，就是人用來解釋世界的方式，在真實人生經驗中，不斷的修改建構、重新建構，達到一個鞏固的狀態。換句話說，這個階段，是醫學生的人生石膏從「半凝固」到「凝固」的狀態，在醫學院就讀時的滿腔熱血，開始和現實生活不斷的磨合、折衷、妥協、適應，個體開始呈現豐富的多樣性，建構出個人的構念。金樹人教授在2023年即將出版的《生涯諮商與輔導》第三版中，以我為範例，示範了生涯建構系統在醫學生生涯輔導的運用，以三步驟展示我是如何決定成為血液暨腫瘤內科專科醫師。首先，先讓學生建構三到五個職業選擇，接著以三元萃取法產生構念，然後針對構念進行加權計分。以我個人而言，我從五個次專科科別中，萃取出十個構念，經過加權計分後，從生涯方格中，可以清楚看出當時的我最看重的三個構念是：「醫病關係深」、「工作氛圍佳」、以及「訴訟機會低」，經過加權計分後，我的第一志願血液暨腫瘤科是162分，遠高於我的第二及第三選擇，腎臟內科及新陳代謝暨內分泌科（分為是125分及120分），以這個方法進行醫學生生涯諮商輔導，可以協助學生清晰的看見自己內在核心價值的優先順序，作出最恰當的生涯決定。
接著當醫學生經歷了前述的兩個生涯階段，差不多也到了多種生涯角色競逐的關鍵期。以我自己為例，從三十多歲開始，我開始身兼了女兒、妻子、母親、醫師、老師、以及學生的多重角色，面臨了諸多角色衝突和取捨的議題，不免出現「人生好難」的喟嘆。以我的觀點，這時候最適用於醫學生生涯諮商輔導的理論是「生涯發展論」，代表的模式和工具是學者舒波（Donald Super, 1910-1994）提出的拱門模式（archway model）以及生涯彩虹圖（life-career rainbow）。生涯彩虹圖是把人生的不同角色比擬作彩虹的各種顏色，彩虹的外圍以年齡和生涯發展階段作為刻度，藉由生涯彩虹圖的繪製，我們不但可以看到自己在不同人生階段的角色比重、角色衝突及整合的過程，也可以針對未來進行設計規劃。當角色逐漸整合完成，有些人就會開始思索角色的擴充與突破，像是跟隨生涯呼召調整生涯計畫、進行社會公益服務、或是發展興趣與愛好等等。
僅管如此，前述三種生涯諮商輔導理論，在某些狀況下也有不敷使用的時候，尤其是在人生出現無法預期、不可抗力的重大事件，比如自己或家人的疾病、死亡、與重要他人關係的斷裂，這種狀況下所面臨的生涯議題，醫學生醫師和一般民眾並無不同。這時候往往會因為個人的心理及靈性特質、信念及信仰，在生涯諮商輔導中運用到生涯混沌理論、緣觀生涯與善用機緣論等等相關的概念，而此時接受生涯諮商輔導的來源是相當多元的，可能來自於各種社群團體、宗教組織、或是心理諮商機構等等，不再僅限於學校教育或是職業輔導，而進入更大層次成人教育與諮商輔導的範圍。
綜合以上，以我個人之見，從事醫學生生涯諮商輔導的專業人員，應該要體察到自己的能力和限制，在醫學院時期，教師致力於協助學生建立自我探索、情緒覺察、自我照顧與慈悲的能力，並且擁有對生涯發展靈活多元的觀點以及成長型心態，不要執著於單一角色和單一人生劇本。當醫學生進入職場後，則依照學生的生涯發展階段和個別狀況，選用適當的生涯諮商輔導理論與工具，協助學生進行生涯規畫及適應。若是教師察覺到個人為學生進行生涯諮商輔導的限制時，則應該盡可能的協助轉介，以擴充學生的諮商輔導資源。