成大醫院教學中心教學型主治醫師、成大醫院小兒部主治醫師
賴佩君

白色巨塔裡的科學─實證醫學教學推廣

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  實證醫學(Evidence based medicine)旨在結合最佳的臨床證據、臨床專業知識和患者的價值觀，以支持臨床決策和醫學實踐。實證醫學已在全世界推廣超過三十年的時間，實證醫學教育的歷史主要可以追溯到20世紀後期，1940 -1950年代的時期，隨著統計學和研究方法學的發展，醫學界開始關注醫學實踐的科學化和證據化，其中一個重要的里程碑是英國Archibald Leman Cochrane的研究，他提出醫學實踐應該基於可靠的證據。在1970 -1980年代，這個時期見證了實證醫學教育概念的形成和推廣，由加拿大的David Sackett醫師等學者提出了實證醫學的概念，強調醫學實踐應該基於最佳的可用證據。這促使許多醫學教育機構開始將實證醫學納入其課程中。之後，Gordon Guyatt教授於1991年正式引入了「實證醫學」這一術語，並將其定義為「在臨床醫學中，基於當前可得到的最好的證據，並結合臨床專業知識和患者價值觀，來做出最佳的臨床決策」。1990年代至今，實證醫學在這個時期獲得了更廣泛的認可和應用。許多國際醫學教育組織和機構，如美國醫學教育學會（Association of American Medical Colleges，AAMC）和英國皇家內科醫學院（Royal College of Physicians），開始強調在醫學教育中培養實證醫學的能力的重要性。
 

  在畢業後的醫學教育方面，以美國醫學專科執照認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）為例，ACGME也認可到實證醫學在畢業後醫學教育中的重要性，並將其納入了核心能力標準中。在ACGME的六大核心能力中，實證醫學被歸於基於實踐的學習和改進能力(Practice-Based Learning and Improvement)。ACGME期望住院醫師能夠展示實證醫學的專業能力，包括：(1) 提出臨床問題：住院醫師應該根據患者診療情況提出具體且可回答的臨床問題。這些問題通常遵循PICO的框架，並成為尋求證據的基礎。(2)進行文獻搜索：住院醫師接受系統性文獻搜索的培訓，使用適當的數據庫和搜索引擎。他們學會評估研究文章的相關性和有效性，確定每個研究提供的證據水平。(3) 將證據應用於患者照護：住院醫師應將相關且可靠的證據整合到他們的臨床決策過程中。這包括批判性評估證據、考慮其對個別患者的適用性，並將患者的價值觀和偏好納入治療計劃中。(4) 終身學習：ACGME強調終身學習的重要性，鼓勵住院醫師及時更新醫學文獻。住院醫師被期望參與持續專業發展，參加期刊俱樂部，並參與學術活動，以提升他們的實證醫學技能等。
 

  而這樣的能力發展，在醫學生的部分，AAMC於2014年製訂醫學生13項核心可信任專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)時，也將實證醫學納入其中，列為EPA7：制定臨床問題並檢索證據以提升患者照護，其中，更詳細描述了在醫學生在成為住院醫師的第一天，應能夠確定所照顧病患的關鍵臨床問題、能有辨識醫學資源的能力且能經由檢索出重要臨床實證以解決病患問題。AAMC認為，這是醫學生在成為住院醫師時應具備基本的技能，並能夠評估證據的品質，並評估是否可以適用於病患的臨床照護。實踐實證醫學的技能集背後，是個人擁有的基礎知識以及自我認知能力，能夠識別知識鴻溝並加以填補。簡而言之，在醫學生的臨床教育上，實證醫學的訓練是提供其成為住院醫師中重要的能力之一。
 

  反觀台灣的醫學教育，在醫學系時期實證醫學相關的課程與訓練，多散在於通識、臨床研究方法、統計或臨床與基礎整合課程中，鮮有實證醫學的專門課程；即使有開設專門課程，也多為選修項目。醫學生在進入臨床實習後，往往是在案例報告或期刊報告時才會接觸實證醫學；在進入畢業後一般醫學訓練與住院醫師訓練時，一些醫院雖然會舉辦實證醫學相關課程，但也少有特別針對住院醫師階段的能力相關的實證醫學訓練。臨床老師雖會帶領相關的實證討論會，但接受正規且最新實證醫學相關訓練過的臨床師資卻不一定足夠。這些問題雖然在醫策會與評鑑相關政策的引導下，經由舉辦每年正式的全國性競賽，雖可以促進醫院與醫師對實證醫學的關注和訓練，但往往很難整體的提升全部學員與醫療從業人員的實證相關能力。
 

  過去成大醫院也面臨相同的問題，經過問題的分析和檢討後，在院方與教學中心的支持下，我們開始到院內各醫療科部的進行教學推廣與因應科部需求的實證醫學相關主題介紹，另外也在一般醫學內科、小兒部、與外科部晨會定期指導實習醫學生與住院醫師案例報告或期刊報告。除此之外，也在各職類提出需求的情況下，辦理一系列藥劑部和護理部相關課程，也辦理的全院相關的實證醫學工作坊。因為新冠疫情的影響，許多課程我們也將其轉換為數位化的線上學習，並於後疫情階段結合線上與實際討論的混成學習方式。這一系列的實證醫學相關教學的改變，在歷經兩年多的努力下，我們發現了醫學生與住院醫師在進行實證醫學相關報告的明顯進步；甚至不少醫學生與住院醫師熟悉實證醫學的方法學與進行步驟後，有意願進行實證醫學中系統性文獻回顧併統合分析的研究，這兩年也開始有數篇住院醫師擔任第一作者的相關研究發表。我們也試著分析醫學生在接受實證醫學教學前後，知識與技能相關的改變，發現在經過課程的介入之後，對於實證醫學五個A中的ask和access可以有明顯的進步，而在正確的評讀(appraisal)和臨床應用(apply)的部分則需要更多的練習。而這類關於實證醫學相關的醫學教育研究，相關的研究主題包括：實證醫學課程發展、利用不同的學習法教授實證醫學相關技能、實證醫學能力評估工具的開發、教師培訓相關議題等。在目前以勝任能力為導向的醫學教育前提下，提升實證醫學能力相關的教育研究方法其實可以透過可以被量化的測驗，如ACE test, Fresno test等方式評估實證醫學教育下學員基本能力與知識層級是否提升，但在實證醫學執行的相關態度、面對醫療現狀如何用解決病患的問題、與跨領域相關的實證醫學執行問題來說，往往無法立刻看到立即的改變，期許會在持續的推動實證醫學教育與醫療環境下，才得真正落實實證醫學中「做出最佳的臨床決策」的結果。
 

  總結而言，全球實證醫學教育的推動，尤其是在知識爆炸的年代，已經是醫學教育中基礎且重要的一環。在臨床醫學訓練中，實證醫學的訓練方式仍在不斷的改進，期待學生能主動參與和學習問題解決的能力。然而，在台灣醫學教育中，實證醫學的推廣仍面臨一些困境，需要進一步加強教育和培訓相關師資，提高醫師與各職類人員對實證醫學的認識和應用能力。