國立成功大學醫學院醫學系家庭醫學科、附設醫院高齡醫學部
盧豐華副教授、莊家欣研究助理
翻轉頭痛醫頭腳痛醫腳的問診要訣：提前且追根究柢的伴隨症狀詢問技巧教學經驗談
前言：病史詢問的重要性
醫師在病史詢問中獲得的資訊若不夠正確或不完整，就可能會影響到診斷的正確性、完整性(M. Graber et al., 2002)及後續治療方式；甚至單一次的誤診，將可能造成該位病人未來更多的錯誤診斷(M. L. Graber, 2013)，因此在臨床上接觸初診病人時，如何將病史詢問得完整是非常重要。
CRICO是一家由哈佛醫療體系自行經營的醫療責任險保險公司，曾在2008-2012年調查400家以上的醫療院所共23,527位個案，發現五分之一病人的診斷有疏失，其中門診病人佔57%。探究其造成的原因包括1)未能確認病人求診的問題、2)病人病史收集不全與缺乏身體評估、3) 沒有完整地記錄病人的抱怨或症狀、4)診斷焦點太狹隘、及5)鑑別診斷的測試有失誤。簡言之，就是在病史詢問的焦點過於狹隘而未能完整收集病人的病史資料，導致鑑別診斷有失誤，即所謂的頭痛醫頭的現象。由於門診時間有限，要完整收集病人的病史資料，以進行鑑別診斷並非易事，故需要有可突破目前常用的問診瓶頸的創新問診。
傳統病史詢問技巧的教學
傳統教導醫學生病史詢問的方法，是以主訴為基礎去探究病人的現在病史及其他相關病史資料，主要依據是病史詢問常用教科書─貝氏理學檢查與病史詢問的第三章「面談與病史詢問」。其內容教導讀者主訴後之現在病史需詢問主訴症狀的七個特徵(the seven attributes of a symptom)，包含1)、位置(location)、2)、性質(quality)；3)、量或嚴重程度(quantity or severity)；4)、發病時間(timing)；5)、誘發因素（setting），包括環境因素、個人活動、情緒因素、其他可能有關的因素等；6)、加重與減緩因素(remitting or exaggerating factors)；7)、伴隨症狀（associated manifestations）等。為使醫學生有系統及避免遺漏或忘記，故有許多問診指引使用簡易的縮寫形式協助記憶，如OLD CARTS、OPQRST，而在台灣最廣泛被使用的英文縮寫是由洪瑞松教授提出的LQQ-OPERA。此外，傳統問診之教學尚教導讀者在進行理學檢查之前的最後階段，以系統回顧(review of systems)方式補強病人忘記陳述或不知道需提及之現在病史的伴隨症狀詢問，即期待很理想的將身體「從頭到腳」有系統的詢問，以讓伴隨症狀的詢問更為完整。
詢問現在病史伴隨症狀之瓶頸
個人自1989年起在國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部教授門診初診病人病史詢問過程之錄影教學課程以來，發現各級醫學生及住院醫師們在詢問病史時，經常不知如何詢問現在病史的伴隨症狀。當醫方詢問「還有沒有其他問題或症狀？」，超過半數的病方會回答「沒有」，甚至回答「這樣就很不舒服了」或「今天就看這些」等，接著醫學生及住院醫師就依教科書現在病史所教的特徵問法，開始針對主訴症狀詢問該症狀的細節特徵，導致大多數的病史詢問落入「瞎子摸象」般，僅圍繞著病人的主訴症狀深入探索細節，而無法廣泛性的探索病人具有的所有其他伴隨症狀，最後診斷的疾病大都侷限在主訴相關器官，造成頭痛問頭最後醫頭的現象，而無法就病人症狀全貌進行鑑別診斷。
再者也發現，雖然理想上透過系統回顧的階段能彌補尚未收集的症狀，但如貝氏理學檢查與病史詢問第一章提到『對於系統回顧的瞭解與使用似乎對初學者是種挑戰(challenging)』。在錄影教學過程中的確也發現這樣的現象，實習醫學生使用冗長又連續的系統回顧，僅能收集到少部分的伴隨症狀，卻花費將近一半的問診時間，過程中可能會因一連串是否問句(yes-no question)的質問讓病人感到不受尊重，還容易讓病人或家屬認為醫師只是想趕快完成病史詢問而、不耐煩，醫學生或住院醫師自己也覺得煩瑣，甚至因病人的回答大都為沒有而感受尷尬及壓力，最後問不下去而停止；最後沒能確實進行系統回顧，只是選擇性地詢問與主訴相關的器官之症狀，但卻需在病歷上逐項填寫沒有詢問項目，造成不合理的病歷紀錄。
六層次追根究柢現在病史詢問方法
Improving Diagnosis in Health Care (Balogh et al., 2015)中提到：「病史詢問需要有效率地、有主動聆聽技巧，並依照病人的需要、價值觀以及偏好，為病人量身打造的醫病溝通」。個人統整本身多年臨床問診及錄影教學經驗後，認為如能有方法的適度調整問診順序，在詢問主訴後，先行有層次的詢問伴隨症狀，即使用簡單實用之「六層次追根究柢現在病史詢問方法」，就可較為完整詢問到現在病史欲詢問到的所有症狀。各層次的詢問順序依序如下：
(1)還有沒有其他不舒服
(2)有不舒服都要講
(3)即使是一點點不舒服也要說
(4)以前有的現在還有的不舒服也要講
(5)不好意思說的也要說
(6)不放心的也可以說
以上六層次的伴隨症狀詢問法，在多年的教學後被醫學生們命名簡稱為「盧六問」，這六個層次的每一個問法未必為開放式問句，但卻有開放式問句的問話效果，不僅符合問話要使用開放式問句的原則，也解除病人有症狀但忘記說出或不知道要說出的癥結。並且破除病人陳述症狀的自我設限，包含：1.不知道要全部講出來、2.認為不明顯的症狀不重要就沒講出來、3.認為症狀已經發生很久與現在的症狀沒有關聯不需要講、4.有隱私不好意思說、5.認為不放心的講出來會被笑或厭煩。所以，有層次地將六個問法靈活地穿插在問診過程中，可達到下列好處：
(1)可讓醫師有方法去引導病人說出面談時，想得到的所有不舒服症狀
(2)可讓病人感受到醫師的耐心與關心，同持建立起良好的醫病關係
(3)問法都是開放式問句，可讓病人感受到醫師對他/她的尊重
(4)可收集到最多且正確的病人症狀，因為症狀都是病人自己說出的
(5)可探知病人病情的嚴重程度，有助於用藥及其他處置的決定
(6)有效率的減少鑑別診斷的疾病數，可減少不必要的檢查
(7)可收集到病人的擔心部份，以了解病人對自己疾病的解釋模式
上述好處，可以弭補系統性回顧詢問的缺失，甚至可以取代系統性回顧補充未問到的症狀，因為鼓勵病人主動且全面性的思考所具有的大小症狀，以利鑑別診斷。
結論與建議
要突破頭痛問頭的現象，老師們不能依據教科書照本宣科教導學生，要能融會貫通問診的真諦，更重要的是要指導學生提早且完整收集病人伴隨症狀的觀念，並教導具體可行的方法，幫助醫學生在問診前半段時間能鼓勵病人主動回答出最多的症狀，以便能更快掌握病人的整體病情並進行鑑別診斷。問診後段再就所問到的症狀中挑出一至兩個症狀詢問該些症狀的細節就是創新性的現在病史詢問教法。期待這種強調於主訴後首重追問伴隨症狀且有技巧的詢問之創新問診教學方式，可供老師們參考以提升醫學生門診問診病史收集的效率，以獲得最佳疾病診斷。
參考文獻
