台北慈濟醫院 復健科職能治療
馮紀慈股長
臨床推理教學—參加歐洲醫學教育年會(AMEE)2020的心得
臨床推理是甚麼呢?臨床推理是臨床工作人員(醫師、醫事人員等)的核心能力之一，做為醫師診斷、斟酌治療方式，醫事人員判斷所需評估、檢查、介入的必經過程，其學理和教學在醫學教育上是刻不容緩的主題之一。臨床推理是醫師和醫事人員在臨床醫療作業時用思維做抉擇的過程，也就是面對病人、家屬、醫療狀況時，根據當時對臨床情境的了解，推斷病人相關的醫療問題所在，同時掌握其整體病情(楊義明，2017)。臨床推理的過程反應出醫師和醫事人員根據當時手中的資料(該病人病史、身體檢查、檢驗結果、影像資料、生理心理評估)並整合醫療團隊成員的相關資訊，在充滿不確定的狀態下，能夠做出決定的能力(Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI, 2010)。影響臨床推理的關鍵性因素和相關的面向有以下六點(Cooper N, Frain J,2017)：
(1)具備臨床的技能(包含溝通能力)
(2)分析臨床資料及檢驗和影像結果
(3)使用以病人為中心的實證醫學
(4)應用批判性思考
(5)領悟認知上的錯誤、偏見及人為因素
(6)積極的與診斷團隊分享及溝通病人的資料
為甚麼要做臨床推理呢？Louise Young學者在AMEE會議上分享了以下五點：
(1)大多數醫療相關的錯誤發生，因為沒有做好正確的臨床推理
(2)錯失或延遲了正確的診斷，因此增加了14％的急性住院率，造成醫療負擔
(3)43%的病人沒有接受醫師所建議的照護，即使診斷是正確的
(4)1986~2020年在美國，350706件醫療賠償案件中，高額的佔35.2%，其中28.6%是診斷錯誤影響的
(5)接近1/3的美國健康照護花費，是花在不必要的診斷測試上的
臨床推理在醫療作業上是很核心的技巧，但在教育實習醫學生、實習醫事人員和住院醫師、PGY學員都是困難的，對老師也是一項大挑戰，Louise Young提出影響發展臨床推理的因素：
(1)學習環境的影響
(2)資深臨床人員其臨床推理的榜樣為何
(3)學習者和老師的後設認知能力如何
(4)認知負荷理論的運用
(5)學習動機的強弱
(6)學生和老師的情感狀態如何
如何教導學生/學員做臨床推理呢?教導臨床推理有幾個方法(Louise Young)：
(1)知識+經驗：臨床老師自己所累積的知識和經驗可以做為教學時的最佳利器
(2)個案導向的教學：將個案的問題為中心，以解決問題為背景進行教學
(3)個案病歷或轉介單：以病人的醫療相關資訊處理做為推理時的線索
(4)小組教學：學習者同儕間的腦力激盪可以刺激學習動力
(5)臨床病理會議：以引導式學習，將生理、生化、病理、遺傳等知識來逐步訓練推理的思考架構
(6)現有的病人：可以實際讓學習者面臨立即的回饋、決策、調整等處理病人的過程
(7)Think Aloud：表達想法，學習者反思並啟動後設認知能力
(8)一分鐘教學(One Minute Preceptor)：說出、探掘、教導、增強、改正等五步驟
(9)使用教學架構，如SNAPPS：S-綜合歸納臨床發現，N-縮小鑑別診斷，A-分析篩選較有可能的診斷，P-學習者的疑惑向老師提問，P-提出治療計劃，S-選擇過程中跟病人相關的部分做進一步學習
(10)提問：在推理的任何一步驟都可以提問
(11)三個可能的診斷： 盡可能推理出三個可能的診斷
其中Louise Young學者在AMEE2020會議當中，帶給我們一個教學方式：「Think Aloud」，把想法說出來的意涵，學習者把所想、所感、所知等都表達出來，形成一個認知框架，並使用回饋、角色塑造來讓學習者反思並啟動後設認知能力：How do I know? Why?
使用「Think Aloud」教學方式，讓臨床老師在教學臨床推理時，能講想法和每個思考過程口語化，以讓學生/學員在學習的當下，經由老師推理示範整個思考的過程，學習所觀察到的臨床現象、與所瞭解的知識串連、計劃怎麼做，再到形成一個假說，最後成為一個診斷。
國內一些教育學者對「Think Aloud」教學的看法如下：臨床問題解決對於醫療人員是一種內在的心理活動，如何將此一內隱活動外顯出來，向來為心理學家研究的重點。有聲思考( think-aloud )又稱放聲思考，在問題解決歷程的研究當中常被使用，基於有聲思考法在教育上常常用來蒐集實驗個體的思考認知歷程及其相關之內隱知識，因此在教育領域的質性研究上其有舉足輕重的地位。有聲思考法是由老師提供一種臨床問題情境，讓學員嘗試解決此問題情境，並提醒學員必須在思考問題的同時說出其思考的詳細過程，也就是要求學員必須用邊做邊說的方式，將內心的思維歷程全部以嘴巴說出來 (曾俊豪，國立高雄師範大學) 。運用在醫學教育上，引導學員將所學知識、腦中所產生的邏輯，適當地表達出來，這是醫學教育中教學臨床推理的一個很好的方法。
臨床推理教學課程的規劃和設計：課程的設計運用包括資訊處理、雙重推理過程、脈絡性(前後關聯性)及當時情況的考量等現代臨床推理的學理(Trowbridge RT, Rencic JJ, Durning SJ, 2015)。當學生開始學習與醫學相關課程時即可開始介紹臨床推理，使學生可以藉著臨床狀況來發掘並經歷臨床推理的不同成份，進而窺探臨床推理的輪廓、瞭解其過程，並開始以推理思緒考量臨床問題。教學過程當中，必須著重於如何能整合「非分析性思考」與「分析性思考」的雙重運轉推理思考模式來導引學生在臨床上的推理思維。「疾病稿本(illness script)」的意義就是將臨床知識以網絡形式包裹在腦中的形式。疾病稿本讓醫師可以將獲得的資料與原包裹中的資料整合，藉以辨認出疾病表現的模式形態，也可以同時在病人的複雜症狀中辨認出病情或病況間的相似或相異點，以及不合理或不常見的疾病情況。依據學員層級(學生、學員、臨床老師)來設計臨床推理教學課程如下(楊義明)：
臨床推理貫穿在醫學教育裡，讓學生與學員主動參與學習，運用病歷為導向的個案進行個別式或小組式的教學，對於醫學生或醫事人員在學習臨床徵象的判斷和診斷上極有幫助。有好的臨床推理能力，可以增加臨床醫療人員正確的鑑別，減少醫療的錯誤發生，提昇醫療品質。